百步穿杨|MET阳性胃癌精准治疗一例

胃癌在东亚是个高发癌种，但在欧美发病率很低，因此研究投入也相对较少，缺乏针对性的药物。其他癌种的多个靶向药都曾被拿到胃癌中进行临床实验，目前成功的只有HER2一个靶点，其余靶点比如PARP、PIK3／mTOR都在三期临床中折戟。

目前《胃癌诊疗指南》里，只有HER2阳性胃癌患者可以使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。另外微卫星高度不稳定（MSI-H），EBV阳性（ERBR）和PDL-1高表达的胃癌患者可以从PD-1治疗中获益。以上的4个标志物都可以通过病理组织的免疫组化（IHC）检测获得。

因此对胃癌了解不多的我一直觉得大Panel的基因测序和ctDNA液体活检在胃癌治疗领域性价比很低，最近一位病友的经历让我改变了看法。

李女士，44岁，陕西汉中人

2017.2 胃癌 腹腔镜 D2根治术

术后病理：切缘阴性，脉管神经侵犯，淋巴结27/35，HER2 +

术后：奥沙利铂+替吉奥  6次

2018.3 CA724持续升高至74，影像未见异常，替吉奥单药 6周期

2018.9 PET-CT显示：左锁骨及腹腔大血管旁多发淋巴结肿大，第3胸椎骨质破坏，肾上腺结节，均考虑转移

后半年内针对转移灶进行放疗+口服阿帕替尼

2019.2在当地医生建议下使用PD-1（O药）16次，CA724继续增高超过300，双肺转移，卵巢转移

2019.9针对左肺较大病灶进行微波消融

III期胃癌的五年生存率只有30%左右，这位坚强的女性在进行了手术、化疗、放疗、免疫治疗和介入之后，病情逐渐失控。这时经济条件不错的她做了一个重要的决定，做一个大Panel的基因测序+ctDNA液体活检（抽血测肿瘤基因突变）。

卵巢穿刺病理组织测序结果：

ctDNA液体活检结果如下：

病理组织中出现了HER2扩增，并且有8.3倍，根据这一结果可以使用靶向药赫赛汀（曲妥珠单抗）和帕捷特（帕妥珠单抗）。还有BAP1突变，提示可以使用PARP抑制剂尼拉帕尼。

而ctDNA结果显示：有两个MET融合，其中一个丰度很高，同时伴有7.4倍的MET扩增。

由于2个样本的检测结果大相径庭，2019年10月，李女士决定去北京大学肿瘤医院求医。

消化肿瘤内科的沈医生分析了李女士病程发展和基因报告后，建议她在北肿住院，口服克唑替尼（Crizotinib）。因为卵巢转移灶对全身治疗响应往往不好，应择机切除，降低其压迫侵犯泌尿系统的风险。

克唑替尼是一种多靶点口服靶向药，最初就是作为c-MET的抑制剂而开发的，现在它主要用于ALK和ROS1阳性非小细胞肺癌的治疗。

李女士在口服克唑替尼的2个月后影像复查，双肺转移灶消失，卵巢转移明显缩小，效果非常好。

于是继续口服克唑替尼，2020年3月卵巢转移灶重新开始进展，其他部位稳定。2020年4月李女士在西京医院进行了卵巢切除手术。术后托小韩问一下应该用什么方案。

沈医生的答疑

c-MET阳性胃癌其实之前小韩也知道一点，因为有个师妹的母亲是MET扩增（18倍）胃癌。师妹是清华大学的生物学博士，为了母亲的病查阅了大量的文献，也跟我讨论过。我们知道在MET阳性的胃癌的临床实验中，不管是利妥木单抗（Rilotumumab）还是口服靶向药AMG337均告失败。而韩国的一个克唑替尼治疗MET阳性胃癌的临床实验，有两名患者肿瘤缩小两个多月后又重新进展，我们没有找到在MET阳性胃癌使用MET抑制剂的高级别证据。为什么北肿会在这个病例中使用克唑替尼呢？我带着问题联系了沈医生。

胃癌基因通路与靶向药

从这个病例中，我深切感到了肿瘤精准治疗的魅力，通过ctDNA液体活检获得了肿瘤的特有基因突变，通过对基因突变的分析找到肿瘤的驱动基因突变，也就是靶点。然后用跨癌种的靶向药，抑制住了肿瘤进展，让病人获益。

但这个临床决策过程一方面是先进的肿瘤基因通路理论分析，另一个方面是多年临床数据和经验的积累，更重要的是结合李女士自身的肿瘤进展过程和生物学特性，最后，运气也站到患者这边。

祝愿她能够一路顺利，越来越好。