替莫唑胺-KRAS转移性肠癌的一个选择？

今天，KRAS突变肠癌肝转移的病人家属小崔去解放军总医院肿瘤内科问诊，得到了一个非常少见的方案，在此分享给大家。

病人概况

男性，60岁

2019.11 确诊肠癌多发肝转移，最大病灶超过10cm，KRAS突变，MSS

经6次 FOLFOXIRI+贝伐三药联合靶向治疗后，肝上病灶大幅度退缩，依然无法手术后进行FOLFIRI+贝伐治疗，影像检查显示新发多处骨转移，病情进展

白莉主任看了病程后，写了一个方案：

如果MGMT甲基化，可以考虑使用替莫唑胺+卡培他滨

小崔学历水平很高，又是个热爱学习的病人家属，对于各种化疗方案烂熟于胸，但从没听说过替莫唑胺这个药。他回来之后问我，我说替莫唑胺治胶质瘤的口服化疗药啊，也能用于肠癌么？于是我开始查文献。

2014年这篇发表World J Clin Cases上的文章说：在甲基转移酶（MGMT）基因启动子甲基化在结直肠癌的发生中起着重要作用，约占转移性结直肠癌的30％-40％。

在一项针对MGMT甲基化转移性结直肠癌患者的2期研究中，替莫唑胺达到了约30％的疾病控制率。

肠癌中MGMT甲基化的比例较高，但替莫唑胺单药研究的数据看上去很一般，咱们接着查。

2019年11月发表在Clin Cancer Res上的二期临床实验表明：在奥沙利铂的方案化疗失败后，86位KRAS突变且有MGMT甲基化的转移性肠癌患者被随机分配到A组（n = 43）替莫唑胺+卡培他滨或B组（n = 43）伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙。

在中位随访30.5个月之后，A组无进展生存期和总生存期分别为3.5（2.0-5.0）个月和9.5（8.2-25.8）个月，B组为3.5（2.3-6.1）个月和10.6（8.5-20.8）个月，两组效果接近。

3级以上不良事件在B组中的发生率高于A组（47.6％对16.3％），并且B组中的生活质量明显较差。

MGMT没有甲基化的患者未在替莫唑胺+卡培他滨中受益。

替莫唑胺+卡培他滨的方案最大的亮点就在于用较小的不良反应获得了与强化疗方案FOLFIRI类似的效果。另外它让奥沙利铂和伊立替康都已经耐药的患者多了一种三线治疗方案的选择。

在临床治疗中，很多肠癌患者在经过二线化疗后身体状况依然不错，而三线治疗的有效率普遍不高。替莫唑胺是个胶质瘤治疗的常见口服药，各大医院都有，而且大医院病理科很多也可以进行MGMT甲基化的检测，这个方案的可触达率非常高。