英国医生手滑，下拉菜单选错药致女婴死亡

　　英国一名医生在电子处方系统的下拉菜单中选错药物，给一名仅三周大的女婴使用了名称相似但疗效完全不同的错误药物，且剂量超出标准5倍，最终导致女婴死亡。

　　撰文 | 文慧

　　近日，英国法庭和审裁处公开了一件令人痛心的医疗悲剧。

　　出生仅3周的女婴西德拉（Sidra），在伦敦切尔西及威斯敏斯特医院（以下简称C&W医院）接受治疗时不幸离世。原因竟是医生在开处方时，在电子处方系统的“下拉菜单”中点选了错误的药物，将本应开具的氯化钠（Sodium chloride）开成了磷酸二氢钠（Sodium acid phosphate），且开具的剂量约为推荐剂量的5倍。

　　而这一错误在长达16小时后才被临床医生发现，最终导致Sidra因医源性低钙血症及心力衰竭身亡。

　　《Sidra Aliabase：未来死亡预防报告》（这类报告由法医在调查死亡事件后发布，旨在指出系统性问题或安全隐患，以防止类似死亡事件再次发生。）

　　这一死亡事件在今年1月中旬进行了调查听证会。会后，法医Fiona J Wilcox在相关报告中指出：Sidra Aliabase的死亡属于“因疏忽导致的意外”。她说：“未能正确开具处方是基本医疗服务的失误，而跨越多个班次、多个临床学科都没有及时发现低血钙及处方错误，进一步加剧了后果。”

　　Fiona还特别指出，“下拉式菜单”的设计容易导致药物选择错误，特别是当药物名称相似时，风险极高。

　　都是“钠”，医生“手滑”开错药

　　Sidra于2024年4月19日在C&W医院通过紧急剖腹产出生，孕周为27周零1天。

　　因为早产，她被送入新生儿重症监护室（NICU），并一直在医院接受治疗。

　　Sidra在产前即被识别出有50%的概率患有‌长QT间期综合征（LQTS）。LQTS‌是一种由心脏电活动异常引起的疾病，主要表现为心电图上‌QT间期延长‌，可能导致致命性心律失常或猝死。

　　她还曾在出生后第二周患上败血症，并被其他医院的儿科心脏病专家诊断患有动脉导管未闭。但是，这些都不是导致她去世的原因。

　　2024年5月8日，医生为Sidra错误地开具了处方磷酸二氢钠，且处方剂量约为其对应体型和年龄的新生儿推荐剂量的5倍。

　　而开错药的原因，开处方的医生解释道：“从下拉菜单中选择了错误的药物。”

　　为让患儿的电解质水平保持正常，本应开具的药物是氯化钠，但两者因名称在选择框邻近而选错了，氯化钠为Sodium chloride，磷酸二氢钠则为Sodium acid phosphate。

　　当天下午3点左右，Sidra已按照处方使用了第四剂后，开处方的医生才在药房联系提醒后降低了用药剂量，但并没有停药，也没有将情况告知上级医生。

　　2024年5月9日凌晨2点左右，血气分析显示患者存在低钙血症，但临床医生直到下午6点20分左右才发现，并于晚上7点半左右开始进行纠正治疗。

　　但此时已回天乏术，Sidra的病情持续恶化，最终于2024年5月10日凌晨0点12分去世。

　　尸检结果显示，Sidra的死因确认为医源性低钙血症和LQTS，以及早产并发症、肺动脉狭窄伴右心室肥厚等。

　　Fiona表示：“此次用药错误与用药过量直接引发了其低钙血症和心动过缓，而其LQTS进一步加重了该症状。”过量的磷酸盐会与钙相结合，降低血液中的钙含量，进而可能引发心动过缓。

　　Fiona在报告里指出，未能正确开具处方是基本医疗护理的失误，而没有及时识别低钙血症，以及多个班次和不同临床科室误用处方加剧了这一问题。

　　曾有多次机会挽回

　　Sidra具有常染色体显性长QT间期综合征家族史，其母亲和两个姐姐都患有同样的疾病，而且两个姐姐也都是早产儿。

　　C&W医院的新生儿团队联系了Sidra姐姐们接受治疗的伦敦大奥蒙德街儿童医院（GOSH）寻求建议。一名值班医师通过电话提供了建议，包括避免服用可能诱发心律失常的药物、确保电解质水平在正常范围内，以及进行心电图检查辅助诊断等。

　　在医生为Sidra误开磷酸二氢钠的当日上午11点30分，药房药师发现了处方错误，并多次尝试联系开具处方的医生，直至下午2点30分左右，才取得沟通。

　　药师核查了Sidra的病历发现低钠血症，向医生建议应开具氯化钠而非磷酸二氢钠，同时告知存在用药过量的情况。

　　然而，开具处方的医生仍未完全意识到事情的严重性，仅在下午3点左右简单地减少了磷酸盐的剂量，并催促进行电解质血液检查，但事实上这项检查并没有被执行。

　　第二日的凌晨，Sidra低钙血症持续加重，出现心动过缓症状。然而，夜班医护人员误认为心动过缓是由于镇痛药物给药途径改变所致，没有发现患者存在低钙血症，也没有察觉处方开具错误。

　　第二日早上，Sidra的心动过缓症状进一步恶化，心电监护仪显示QT间期明显延长。值班团队随即开具静脉通路建立及电解质血检的医嘱，同时向皇家布朗普顿医院寻求专家诊疗建议。但即便如此，医务人员仍未发现Sidra的低钙血症及处方开具错误。

　　直至下午6点20分，医疗团队才察觉这一错误，此时，距离Sidra用错药已经过了16小时。

　　报告认为，在这期间医护人员存在诸多疏失：开方医生没有查看患者的血气分析结果，未将用药差错及患者病情告知负责处理心动过缓的专科顾问医生，也未通过医疗不良事件上报系统完成差错上报；值班医生在查房环节未对处方及血检结果进行核查；护理人员执行磷酸盐给药操作时未发现异常，发现血气分析提示低钙血症后没有及时上报……这些行为导致低钙血症的治疗和心动过缓病因的识别一步步被延误。

　　“诊疗过程中存在多次错失及时发现处方错误、用药过量及其相关影响的机会。若能及时发现并干预，本可能改善Sidra的治疗结局，避免其死亡。”Fiona表示。

　　“下拉菜单”风险不容忽视

　　据报告，Sidra死亡事件发生后，C&W医院进行了一系列整改措施，包括针对磷酸盐开具、低钙血症的重要性以及处方错误上报等内容开展全员培训；若处方错误可能对患者造成中度伤害，药师也需负责上报；查房记录表中新增用药处方核查及血检结果复核项目等。

　　“但目前仍有一些问题没有解决，比如电子处方系统的下拉菜单更容易导致药物选择错误，尤其是在选择名称相似的药物时。”Fiona指出。

　　电子处方系统被认为是减少处方错误最有效的手段之一，但其带来的新风险也不能忽略。

　　英国一项研究指出，大部分用药错误与电子处方系统本身并无关联，但在与之直接相关的案例中，用户界面问题，尤其是在下拉菜单中选错药物，是最为常见的错误之一。

　　菜单过长、排序不合理、相似药品相邻显示等都是值得关注的设计缺陷。

　　一项专注于儿科用药的研究数据显示，某医院儿科与电子处方系统直接相关的处方错误中，近一半是下拉菜单造成的，如下拉菜单缺乏年龄分层设计，导致医生在冗长菜单中误选成人剂量等。

　　我国一项题为《电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进》的研究则显示，“药品通用名相似”是最易发生混淆的因素。由于品名相似使得药品拼音输入码前几位相同，虽然不同规格不同剂型用法不同，但医生在工作繁忙、操作快速时，备选下拉列表中只显示通用品名，若未核对规格剂型，很容易出现混淆错误。该类因素所致的处方错误占药品输入码相关处方错误的76.56%。

　　Sidra事件也引发了专家们的广泛关注与反思。

　　一名儿科药师在接受《The Pharmaceutical Journal》（药学杂志）采访时表示，她不仅对初始的处方错误感到担忧，更关注“当错误被发现后却无法立即解决时，后续该如何处置”。

　　“若药师发现高风险处方错误且无法联系到开方医生，医院应建立清晰、限时地升级上报流程。单纯依靠反复联系某位医生并非安全的制度设计，在病情可能快速恶化的新生儿诊疗领域更是如此。问题的解决不应依赖个人的坚持。”

　　她补充道：“仅针对磷酸盐类药物开展培训，也可能忽视更广泛的问题。若仅围绕单一药物完善制度，类似的事件链很可能在其他药物的使用中重演。医疗安全建设的核心应聚焦于错误的发现、上报和处置全流程。”

　　资料来源：

　　1.Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report

　　https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/

　　2.Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu

　　https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html

　　3.Prescribing error led to death of baby, says coroner

　　https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner

　　Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.

　　5.Tolley CL, Forde NE, Coffey KL, Sittig DF, Ash JS, Husband AK, Bates DW, Slight SP. Factors contributing to medication errors made when using computerized order entry in pediatrics: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2018 May 1;25(5):575-584. doi: 10.1093/jamia/ocx124. PMID: 29088436; PMCID: PMC7646858.

　　6.Zhang Na, Zhang Nan, Yang Huijuan, Guan Rui, Duan Pengcheng, Xia Wenbin. Case Analysis and Continuous Improvement of Drug Input Code Related Prescription Errors in Electronic Prescription System[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2019, 33(10): 1198-1204. DOI: 10.16153/j.1002-7777.2019.10.018.