华西又完成“全国首例”：一次手术治3种病！

　　四川大学华西医院肖正华团队完成高难度手术，成功在一次手术中治疗三种复杂疾病。国内新闻、文献未查阅到类似病例报道。

　　撰文 | 燕小六

　　特约撰稿 | 古君、李宁（四川大学华西医院） 

　　又一个“全国首例”在四川大学华西医院完成。

　　近期，一名同时患有巨大Kommerell憩室、主动脉根部瘤及主动脉瓣重度关闭不全的患者走进华西医院。

　　主诊医师肖正华做过四五千台心脏手术，从来没遇到过类似病例，“情况棘手，风险很大。”

　　“医学界”从华西医院了解到，肖正华团队历时9小时，在一台手术中成功开展主动脉根部置换手术、Kommerell憩室切除等多项高难度操作，使患者恢复正常生活。

　　每项操作单拎出来，都是心血管外科领域公认的“硬骨头”。能同步完成，则堪比给心脏的“生命要道”做“全段大修”，考验医师技术和团队经验。

　　四川大学华西医院心脏大血管外科肖正华团队和患者、家属等合影/图源：受访者

　　患有三种心脏疾病，手术治疗难度巨大

　　2025年6月，28岁的陈先生慕名找到肖正华。此前十多年，陈先生出现运动后呼吸困难、头晕等症状，近年来逐渐加重。

　　陈先生曾在当地医院查出主动脉根部瘤、主动脉瓣重度关闭不全。前者指主动脉最靠近心脏的部位发生异常膨胀、变薄，形成瘤体。后者则是心脏大门“关不紧”，导致血液倒流，迫使心脏超负荷工作。

　　基于此，陈先生需手术置换主动脉瓣、主动脉根部。考虑到手术难度等因素，他听从当地医院建议来到华西医院。

　　检查显示，病变不止于此。陈先生合并一系列血管畸形，包括右位主动脉弓、迷走左锁骨下动脉变异等。所谓右位主动脉弓，就是本该向左侧弯曲的主动脉弓，在胸腔内拐向右侧。

　　更棘手的是，其主动脉弓降部有一个巨大的Kommerell憩室，为先天性发育畸形所致，破裂率为6%。若进一步发展至主动脉夹层，破裂率将高达44%。

　　根据资料，巨大主动脉憩室合并迷走右锁骨下动脉变异的发病率为0.04%-0.4%。而像陈先生这样叠加多种心血管畸形的，则更加罕见。

　　从医至今，完成过四五千台心脏手术的肖正华都没遇到过类似病例。

　　“患者的心血管畸形涉及心脏远端、近端，需尽快手术矫治。”肖正华告诉“医学界”，手术可以分期、多次完成，也可以一期手术解决所有问题。两种思路各有利弊。

　　其中，分期手术绕不开的一点是，前次手术导致粘连会使第二次手术时的血管、骨骼、肌肉等组织不再层次分明，医生要花更长时间完成分离、解剖。

　　“甚至，有可能第二次再做胸腔手术时，气管插管都难以完成。”肖正华说。

　　此外，若先矫正主动脉瓣等问题，Kommerell憩室随时可能破裂，患者会快速失血，致死风险极高。若先处理憩室，与主动脉瓣重度关闭不全相关的心衰风险，会不断增加。

　　这会提升第二次手术的麻醉风险，增加建立体外循环时的脑保护难度等。

　　分期手术的另一大问题是费用。“不管先解决哪些病变，每一次手术的花费都不少，整体费用会明显增高。”肖正华粗略估算，分期手术的总费用或达四五十万。据他了解，陈先生的家庭情况一般，治疗费用需亲友支持。

　　如果采用一期手术，对医护团队的要求极高。手术需反复调整患者体位、体外循环策略，还要用深低温停循环技术、关注上腔静脉逆行灌注等脑保护策略，兼顾脊髓保护、腹腔脏器保护等。

　　“主动脉弓降部Kommerell憩室、迷走左锁骨下的解剖位置很深，还很考验外科吻合能力。”肖正华告诉“医学界”。

　　他把几种手术方案向患者、家属详细解释。医患讨论后决定，做一期手术、力争一次达到根治。

　　术前CTA提示主动脉窦部动脉瘤、右位主动脉弓、Kommerell憩室以及降主动脉瘤/图源：受访者

　　还原手术过程，连纹身都缝上了

　　针对陈先生的情况，术前，华西医院心脏大血管外科团队就治疗方案等展开讨论。

　　期间，他们广泛检索文献。“首先想了解，类似的复杂畸形能采用哪些手术方式，别人有没有做过、怎么做的，术后关键的观察指标、康复重点是什么。我们想制定更完整的方案，确保手术顺畅进行。”肖正华告诉“医学界”。

　　现实是，国内外未见类似病例报道，无前例可以借鉴。

　　最终，经过多学科专家团队的反复论证，陈先生的手术方案确认：进行一期外科矫治，完成Bentall（主动脉根部置换术）手术、巨大Kommerell憩室切除、右位主动脉弓后半弓及降主动脉置换、迷走左锁骨下动脉重建手术。

　　手术当天，肖正华早早地招呼麻醉团队、体外循环团队、重症监护团队、手术室护士等，齐聚在手术室内。按计划，整台手术分四步进行。

　　术前，多学科团队在手术室内，再次讨论手术方案等细节/图源：受访者

　　第一步，精选联合切口，充分显露术野。手术之初，患者呈左侧半卧位。经右前外侧切口，手术团队充分游离降主动脉及主动脉憩室。

　　随后，肖正华团队调节手术床，将患者转为仰卧位，经正中开胸，通过升主动脉、上下腔静脉管，建立体外循环。横断升主动脉、顺灌停搏心脏后，可见主动脉根部、升主动脉明显扩张，主动脉瓣冗长、脱垂、重度关闭不全。

　　肖正华团队切除残破的主动脉瓣膜，游离主动脉根部左右冠状动脉开口，体外循环持续降温。

　　“体位、联合切口，都是术前讨论中大家关注较多的。”肖正华告诉“医学界”，团队选择经正中开胸联合右前外侧切口，像一个T字型，能充分暴露视野。

　　第二步是摘除憩室“炸弹”，移植左锁骨下动脉。这也是整台手术中最关键的一步。

　　患者再度转为左侧半卧位。手术团队游离、结扎、离断奇静脉，在降主动脉远端插管，逐步降温至鼻咽温度20度左右。

　　在深低温停循环、上腔静脉逆灌脑保护下，手术团队切除巨大Kommerell憩室、部分右位降主动脉弓、远端增粗降主动脉，采用四分支血管与主动脉弓近端进行端端吻合。

　　“缝合时，第一针下去，就遇到麻烦了。”肖正华告诉“医学界”，患者的血管壁组织因为憩室扩张、增粗，像纸一样又脆又薄。采用常规的连续吻合技术时，一缝一拉，缝合线的张力如同锯子，瞬间“勒破”血管壁。

　　“当场，我有很短暂的怔愣，心里一咯噔。”肖正华明白，这个吻合位置极深，若不快速缝合，患者有大出血风险。

　　他当机立断，改用全间断的吻合方式。

　　不同于连续缝合的一气呵成，完全间断吻合的每一针都是独立的，需单独打结。它更费时，但风险可控，安全性更高。即使一针没缝好，仅影响一个点，不会“牵一发而动全身”。

　　按照手术方案，第二阶段的吻合时间本应持续半小时左右。因为采用全间断吻合，该过程持续了约50分钟。

　　而在重建迷走左锁骨下动脉时，麻烦又来了。该结构位于食道正后方，位置非常深，根本看不见。肖正华灵机一动，让人找来一个尿管球囊，塞进食道后侧、实行腔内阻断，以充分暴露迷走左锁骨下动脉。

　　“我们依然采用间断吻合的方式，吻合结束后严格止血，逐步复温至鼻咽温34度。”肖正华说，外科的魅力或就在于此，“上了手术台，尤其是这种复杂手术，总会遇到意料之外的事，还是蛮刺激的。”

　　第三步是置换主动脉根部、升主动脉；最后体外循环停机，止血关胸。

　　所有病变解决后，手术团队开放患者的主动脉，心脏自动复跳、恢复为窦性心律。体外循环逐步撤离后，患者心率、血压稳定，食道超声显示心脏收缩功能良好，主动脉瓣开闭良好。

　　这里有个小插曲。“患者前胸有大面积纹身。我叮嘱团队成员，要核对图案、缝得仔细些，确保纹身完整性。”肖正华笑着说，这是医学人文的一部分。

　　术后复查时，肖正华发现，纹身处的疤痕很细，几乎看不出来患者前胸开过刀。

　　参与手术主要人员合影/图源：受访者

　　心脏大修后，7天下床活动

　　历经9个小时，手术顺利完成。

　　术后，陈先生转入重症监护室，经曹舸副主任医师、范景秀副主任医师等多人照料，当晚就顺利苏醒，四肢活动正常，引流量仅300ml。术后第二天被拔除气管插管。

　　术后第7天，陈先生转回普通病房，无相关并发症，当天能下床进行少量活动。术后复查胸部血管CT提示，主动脉根部瘤、Kommerell憩室完美切除；心脏彩超显示人工主动脉瓣功能良好。

　　8月1日，陈先生顺利出院。其全部手术费用约为十多万，远低于分期手术。

　　截至本文发布，陈先生完成3次门诊复查。他自述已正常上班，面色红润，步履轻盈，看不出曾患重疾。

　　“最理想的情况下，希望他能终身随访，到10年、20年后，我们能通过他的恢复情况、验证手术的远期效果是否稳定。”肖正华说，本例手术体现出术前病例讨论、多学科协作的重要性。

　　由此，华西团队证明一期手术在多种复杂心血管畸形中的可行性，相关的体外循环、脑保护等策略亦被验证安全、有效。肖正华和团队正在整理病例、撰写报告，“我们详细写清楚具体流程、细节，方便同行借鉴。”

　　他强调，医学的进步需要每个医生勇于尝试，分享更多成功或失败的经验。