北医三院完成疑难手术：肿瘤从左肾爬进心脏

　　癌栓从肾脏延伸至心脏附近，如何为这位患者成功取栓并切除肿瘤？北京大学第三医院泌尿外科主任张树栋医生向“医学界”还原了诊疗经过。

　　撰文 | 郭雪梅

　　责编丨汪   航

　　一根长达15cm的癌栓，从左肾肿瘤处沿着下腔静脉延伸至胸腔，直逼患者心脏……

　　近日，“医学界”从北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）处获悉，该院泌尿外科成功为一位患者实施高难度手术，完整取出了癌栓。

　　北医三院泌尿外科主任、学科带头人张树栋告诉“医学界”，患者王先生此前被诊断为肾癌伴下腔静脉癌栓，癌栓已从肾静脉侵入下腔静脉，甚至延伸至心脏附近。

　　患者影像资料/本文图片皆来源于北医三院

　　根据梅奥医学中心（Mayo Clinic）的分级标准，王先生的病情被划分为Mayo IV级，为该病的最高级别，手术风险极高。若实施手术，医疗团队将面临巨大的挑战。

　　如何救治？张树栋向“医学界”还原了全过程。

　　15cm肿瘤“爬进”心脏

　　据介绍，王先生此前在国内多家大医院就诊，接受过靶向和免疫治疗，但出现了较为严重的不良反应，且认为疾病未根治，病灶未切除。

　　经当地医院建议，他来到北医三院寻求进一步治疗。

　　王先生罹患的疾病为肾癌伴下腔静脉癌栓，即肾癌细胞侵入肾静脉并进一步延伸至下腔静脉形成癌栓。文献显示，该病症在肾癌患者中的发生率约为4%~10%，而在晚期肾癌患者中，这一比例可能更高。

　　张树栋告诉“医学界”，癌栓的形成在肿瘤中较为罕见，而能够延伸至心脏的情况更是少之又少。

　　张树栋医生

　　“这是因为大多数肿瘤并不靠近大血管，例如肠胃或腿部的肿瘤距离血管较远，肾癌和肝癌是少数能够沿着血管生长并形成癌栓的恶性肿瘤。”张树栋说。

　　不过，肝癌恶性程度极高，癌栓形成后患者生存期较短，且其癌栓主要沿肝静脉生长，因血液供应与肾脏不同，通常不会长到心脏。相比之下，肾脏只有一个主要血管，如果形成癌栓，就可能沿着血管一直向上生长，甚至进入心脏。

　　张树栋介绍，患者王先生的癌栓长达15cm，其肾癌病史可能超过5年以上，情况十分严重。

　　手术是肾癌伴下腔静脉癌栓的唯一根治手段。相关文献统计显示，对于肾癌合并癌栓，尤其是延伸至心脏的病例，若不进行治疗，半年内死亡率可能高达60%~70%。如果通过手术等治疗手段，患者的5年生存率可提高至30%~72%。

　　“肿瘤长至心脏是所有肿瘤中最糟糕的情况之一，可能导致患者立即死亡，要么是因为瘤栓脱落，要么是因为心衰。”张树栋说，目前该疾病的患者年龄范围并无限制，他就曾为80多岁的老人和6岁的儿童患者均实施过此类手术。

　　北医三院

　　取癌栓，极为凶险

　　在手术过程中，取癌栓是最为关键的步骤。

　　张树栋告诉“医学界”，对于肾癌伴下腔静脉癌栓，手术步骤通常是先使用免疫或靶向药物来缩小癌栓，随后进行“根治性肾切除术结合癌栓取出术”。

　　“对于进入心脏的癌栓，药物治疗是一个重要的术前准备步骤。”张树栋说，使用药物能够缩小瘤栓，使其变细、变小、变短。

　　例如，原本长到心脏的癌栓，用药后可能会缩回到肝脏下方，药物还可以减少癌栓脱落的风险，避免出现肺栓塞等严重后果。

　　然而，患者王先生的病情发展极为复杂。张树栋介绍，王先生曾两次在北医三院住院，第一次因床位安排需要等待一段时间，结果在准备手术的前一天检查中，医生发现他的癌栓在短短两周内迅速进展，从肝脏附近延伸至心脏。

　　“这种新生的癌栓非常脆弱，容易脱落，因此我们当时判断患者不适合立即手术，建议他回去继续用药，调整药物方案，等待癌栓从心脏缩回去后再进行手术。”

　　但在家用药期间，王先生出现过突然晕倒的情况，紧急送往医院抢救后，发现他的两支肺动脉被癌栓拴住。幸运的是，虽然癌栓脱落，但没有堵塞主干肺动脉，避免了危及生命的并发症。于是，患者第二次住院，医院随即安排了手术。

　　此时，手术的风险比之前更高了。

　　张树栋介绍，这是因为患者此前已经有过癌栓脱落的情况，这意味着手术过程中癌栓出现再次脱落的可能性极高。

　　一个棘手的难题摆在医疗团队面前：如果按照过往经验从肾脏取栓，很有可能出现无法取干净的情况，造成肺栓塞等后遗症。如何解决？

　　多学科合作，创新术式

　　为了确保手术顺利进行，北医三院泌尿外科联合心脏外科、麻醉科、重症医学科等多学科团队开展了数次讨论。

　　经过反复论证，张树栋主任团队与心脏外科凌云鹏主任团队，共同制定了“机器人辅助腹腔镜取栓术+经胸小切口心脏不停跳取栓术”的手术策略，实现一次手术中解决患者难题。

　　术中，心脏外科团队首先通过小切口，在心脏不停跳条件下取出膈上下腔静脉的漂浮癌栓，随后泌尿外科团队接手，采用机器人微创手术精准处理腹腔段癌栓并切除左肾肿瘤，同时保护右肾功能。

　　“这是一种创新的手术思路。”张树栋表示，他们以往与心外科为这类患者施行联合手术时，通常先从肾脏取出癌栓并切除肾脏肿瘤，再从心脏取出剩余癌栓。

　　张树栋还介绍，为确保癌栓取出的完整性，此次手术特别强调，心脏外科医生需通过肋间小切口先行操作，但应避免过度取出癌栓，以免破坏其完整性，从而增加脱落风险。

　　泌尿外科张树栋主任团队为患者手术

　　术中，手术团队还遇到了血栓堵塞血管的难题。“这位患者的血栓与癌栓相连，并且一直延伸到下腔静脉深处。我们在术中发现血栓比较新鲜，于是决定将其取出。但随着手术的进行，我们注意到血栓延伸已相当之远，到达了小腿处。”

　　张树栋告诉“医学界”，手术团队最终仅将延伸至大腿部血管分叉处的血栓全部取出。“手术时间长达15小时，其中相当一部分时间都用于取出癌栓和血栓。我们借助机器人手术系统，手术操作范围从胸部延伸至腹部以下，相当于女性子宫的位置。”

　　他进一步解释，癌栓由肿瘤细胞组成，血栓则是由血液细胞凝结形成，癌栓和血栓相互交织，这种混合结构通常会增加手术的复杂性。

　　在手术层面，癌栓和血栓的处理也各有难点。癌栓要求必须完整取出，以防止肿瘤复发。“如果癌栓残留，就像留下了一个‘种子’，肿瘤之后还会继续生长。”

　　倘若血栓没有及时处理，血栓脱落则会导致肺栓塞或其他致命后果。为此，手术团队极为小心地清理了堵塞的血管段，并缝合血管，同时反复使用肝素盐水冲洗，以防止局部形成新的血栓。

　　张树栋提到，肾癌合并癌栓和血栓的情况并不常见，这种与年龄、是否是恶性肿瘤等因素有关。“某些良性肿瘤虽然也可能长出瘤栓，但通常不会形成血栓。而恶性肿瘤更容易导致血液呈现高凝状态，从而促使血栓形成。”

　　值得注意的是，医院麻醉科许川雅主任医师团队全程高水平维持患者生命体征稳定，全程操控经食道超声心动图，动态监控癌栓位置，为手术安全提供了坚实保障。

　　开展多项临床创新

　　“医学界”了解到，手术完成后，患者被送往ICU，次日苏醒并感觉良好，术后第2天转回普通病房，但由于手术复杂且涉及多个部位，恢复过程相对缓慢。

　　此外，尽管手术团队已成功取出大部分血栓，并在术后早期即开始使用抗凝药物，但因腿部最远端的血栓无法触及，患者下肢血流缓慢，术后恢复期再次形成了血栓。

　　泌尿外科团队与血管外科会诊后，建议患者继续卧床休息两周，以等待血栓机化，防止其脱落引发更严重的风险。最终，在医院多学科团队的协作和精心治疗下，患者成功康复。

　　患者与北医三院医务人员合影

　　据了解，北医三院泌尿外科成立于1958年，是国内知名的泌尿外科诊疗中心。经过数十年发展，科室在肾癌伴下腔静脉癌栓诊疗、复杂肾肿瘤保留肾单位手术、前列腺癌综合诊疗等领域形成了鲜明特色。

　　尤其是在肾癌伴下腔静脉癌栓诊疗方面，张树栋介绍，中心自2014年系统性地开展腹腔镜下微创取栓手术，十余年来，已完成近700例微创手术，成为全国领先的单中心之一，开展了多项临床创新。

　　自2021年起，医院泌尿外科开始将机器人应用于瘤栓取栓手术，使得手术更加精准、创伤更小。

　　“这种微创手术方式对患者来说是极大的改善，不仅切口小，而且术后恢复快，患者术后第一天即可以要求出院或转回普通病房。”

　　张树栋表示，未来，北医三院泌尿外科将继续在该领域深耕，不断优化技术与流程，以期为患者提供更优质的治疗方案。