由家属提供的伤口照片，可以肯定这个伤口不是毒蛇咬伤引起的

注：本文作者为前浙江援疆外科副主任医师

@白衣山猫：

虽然媒体的报道内容有限，但是从视频中，家属晒出的病例，和症状的描述来看，这一位女游客，并非被毒蛇咬伤，而是被一种毒虫咬伤。

她不是死于蛇毒或者其他毒素的中毒，而是一种非常罕见的，第二次被毒虫咬伤以后的Ⅰ型超敏反应。这种毒虫，常见的有蜈蚣，马蜂、蜜蜂、蝎子等昆虫类。

我来说明一下我的理由：

1、海南岛地处热带，毒蛇多，蛇伤病人有很多，医生能够认识蛇伤伤口，因为蛇咬伤伤口有特征性的表现，其中主要的是要有两个口子。在病历上，医生判断为毒虫咬伤，这还是比较可信的。因为毒虫咬伤只有一个口子。

2、家属也说患者没有看到蛇，不知道是什么蛇。

3、病历上，医生写了几个诊断：乏力，喉水肿，急性上呼吸道感染。把这三个诊断串联起来，其实就是一个第二次被毒虫咬伤以后，所表现出来的Ⅰ型超敏反应的临床表现：因为过敏，肺支气管和肺支气管黏膜水肿，这时候会表现出肺湿罗音，乏力。因为过敏导致喉头黏膜水肿，当然患者会出现喉水肿。（媒体的报道视频见录屏。）

4、患者死亡前的所有临床表现，都和Ⅰ型超敏反应符合，与毒蛇咬伤的中毒的临床表现不符合。

5、可以排除患者为蛇咬伤的一个点就是：海南岛现存所有的毒蛇，都不会主动攻击人类，因为人太大了，它吞不下。只有人踩到蛇的时候，才会咬人。所以蛇咬人的时候，蛇已经被人踩住了，人肯定可以看到蛇。从家属的描述来看，他们没看到蛇，这就可以排除蛇咬伤。而红火蚁，蜈蚣之类咬人，因为光线不好则完全可以看不见。

6、有人告诉我，家属去问过某个网红，说是银环蛇咬伤。这个绝对不可能。首先，银环蛇细长，行动很慢，只有人踩到它才会会咬人，咬人的时候蛇已经被人踩住了，咬人后蛇也根本不会逃走，患者感觉被咬时肯定可以看到蛇。银环蛇主要毒素是α和β银环蛇毒素，在突触前后起作用，阻断神经肌肉的传导，会导致呼吸肌麻痹，人不能呼吸而死。人被银环蛇咬伤的时候伤口一点不痛，只是有点麻。人也不会喉水肿。从患者临床表现来看，完全不符合银环蛇咬伤。而且银环蛇咬伤以后，通常出现呼吸肌麻痹症状要伤后三到四个小时以后。这个时间和患者发病时间也不符合。

说实在话，医生能够在病人身上发现这些问题，是问病史，也给病人做了详细体格检查，工作态度毫无问题。

只是由于经验不足，对于这种非常罕见的毒虫咬伤以后，出现的1型超敏反应，没有认识，才会出现问题。

我再来说一次这一种超敏反应，希望有做急诊的年轻医生可以看到这个内容。

下面我们来说一说，为什么被毒虫咬伤以后，会出现这么危险的情况：Ⅰ型超敏反应。

我以马蜂蜇伤为例，其他，毒蛇咬伤，蜈蚣咬伤，都类似于此过程。

马蜂蛰伤过敏，症状可以在蜇伤后马上出现。

过敏症状表现为病人全身出现皮疹，红斑，痒痛，然后出现胸闷，气急，恶心，呕吐，头晕，头痛，血压会急剧下降，人很快就会进入昏迷状态。

最危险的马蜂蜇伤过敏机制，就是发生了最典型的Ⅰ型超敏反应。

根据Ⅰ型超敏反应的发生机制，可将其发生过程分为三个阶段即致敏阶段、激发阶段和效应阶段。

一、致敏阶段

指变应原（马蜂的毒素）初次进入过敏体质的机体，刺激其产生特异性 IgE 类抗体。IgE 以 Fc 段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的 IgE Fc 受体结合，使之致敏的阶段。在此阶段形成的结合有 IgE 的肥大细胞和嗜碱性粒细胞称为致敏细胞，含有致敏细胞的机体则处于致敏状态，此状态一般可持续数月、数年或更长时间。

二、激发阶段

指相同的变应原再次进入机体，与致敏细胞上的 IgE 特异性结合使之脱颗粒，释放和合成活性介质的阶段。

一般只有多价变应原与致敏细胞上的两个或两个以上 IgE 分子结合，使细胞表面的 IgE 受体（Fc ε R 1）发生交联，进而引起细胞内一系列活化反应，导致细胞脱颗粒，释放颗粒内储备介质如组胺、激肽原酶等，并能新合成一些活性介质如白三烯、前列腺素和血小板活化因子等。除此而外，过敏毒素（C3a 、 C5a）、蜂毒、蛇毒、抗 IgE 抗体以及吗啡、可待因等也可直接引起肥大细胞脱颗粒。

三、效应阶段

指活性介质与效应器官上相应受体结合后，引起局部或全身病理变化的阶段。

Ⅰ型超敏反应引起的病理变化可分为早期相反应和晚期相反应两种类型。早期相反应发生于接触变应原后数秒钟内，可持续数小时，主要由组织胺引起；晚期相反应一般发生在与变应原接触后 6~12 小时内，可持续数天，主要由 LTs 和 PGD2 所致， PAF 及嗜酸性粒细胞释放的活性介质也起一定作用。

简单地说，以前被马蜂蛰后，蜂毒作为抗原使得他的身体致敏，如果他的已致敏的身体再次接触相同抗原后，在数分钟内所发生的超敏反应，Ⅰ型超敏反应 。

类似的情况，也常常发生在被毒蛇咬伤的病人身上。

第一次咬伤，一般不致命，第二次咬伤，病人会很快死亡。

知道了马蜂导致过敏性休克的病因以后，抢救治疗是很简单的，就是按照过敏性休克的抢救流程来做。

1、清洗伤口，蜜蜂蜇伤要立即取出蜂针，这是努力去除过敏原。

2.确保患者气道开放，给氧。

如果患者出现威胁生命的气道阻塞，立即气管插管或床旁气管切开。

3.立即给肾上腺素，小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次；成人首次0.5mg，皮下或肌注，酌情重复。

肾上腺素能通过β-受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α-受体效应使外周小血管收缩；它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，因此是救治本病的首选药物。

如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给入1:10000肾上腺素，输入生理盐水20ml/kg；如果低血压持续存在，予肾上腺素或多巴胺静脉滴注。

4.糖皮质激素，疗程不超过3日，地塞米松10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释后静滴，一般用药1～3日。

5、其他的对症支持治疗。

如果病人在野外，一旦出现过敏情况，最好就是自己打看过敏的针剂，最不行，也要吃抗过敏的药物，才能有时间送到医院来抢救。

如果一个人被蜜蜂蛰过一次后，那么短时间内被蛰第二次，就很可能会出现这种快速出现的致命的过敏反应。

当然，不是每个人都会出现这种情况，相反，出现这种情况的概率还很低，这和每个人是不是过敏体质有关。

正是因为出现的概率很低，所以这种情况不为大家所了解。

我曾经在医院里多次遇见马蜂蜇伤或者蜜蜂蜇伤导致过敏性休克的病人，很幸运，这些病人都活过来了。

山猫希望每一个医生，每一个普通人都能够知道和了解这种病情，那么一旦遇到，就不会因为不了解而耽误了抢救病人。

山猫也建议，喜欢户外运动的人，自己的包包里，应该带有一盒抗过敏的药物，以备不时之需！

网上可以买到可以立即注射的肾上腺素针，便于携带。

有的人，只要一个马蜂蜇伤就会引起致命的过敏性休克，有些人，被几百只马蜂蜇伤也不会过敏，这是个人体质不同的原因。

媒体报导了由家属提供的伤口照片，看这个照片，可以肯定，这个伤口不是毒蛇咬伤引起的，下面我来详细说明一下。

蛇伤伤口，通常来说有两个口子。蛇要咬到如图中脚趾侧面，而且只有一个口子，基本上很难做到。

海南的陆生毒蛇当中，除银环和金环外，大部分毒蛇咬伤的伤口，肿胀是非常明显的，基本可以排除。

那么会不会是银环蛇或者金环蛇咬伤的呢？

这两种蛇致死的是神经毒素。

包括α-神经毒素和β-神经毒素，阻断神经肌肉信号传递，不会使伤口肿胀。

但任何毒蛇毒液里，都有膜毒素，这一类毒素有卵磷脂酶活性，可以破坏人细胞膜上的卵磷脂成分，所以可以溶解所有的人体细胞，包括红细胞，肌肉细胞，以及心脏肌细胞。这就会导致伤口局部肿胀。

也就是说，银环蛇咬伤的病人，伤口局部也是有肿胀的，只是比其他毒蛇咬伤的伤口不严重。知道了这个道理，再来看看这个伤口的照片，大家是不是可以明白了？