上海超百家医院报名试点商保同步结算，看病不用再垫钱？

据中国新闻周刊相关消息，2024年6月，上海市医保局首次召开医保与商保同步结算推进会，覆盖门诊与住院业务。同年9月，上海市12家“医保+商保”同步结算试点三甲医院的服务平台全面上线。

据介绍，所谓医保商保同步结算业务，简单来说，就是有商业保险的患者，去医院看病，可以跟医保一样直接结算，不需要再单独向保险公司申请理赔。

对商保患者而言，传统就诊流程需要先自行垫付医疗费用，再将相关凭证和医疗报告提交保险公司申请理赔，经审核后按合同规定报销。而在试点医院的医保商保同步结算模式下，患者只需支付保险未覆盖的费用，其余部分由保险公司直接与医院结算。

上海市医保局最新披露的数据显示，截至2024年12月初，12家试点医院签约授权的人数约1200人，共有181单医保商保同步结算交易，主要发生在门诊。

相关文章提到，不止上海，济南、大连等多地曾陆续尝试搭建医保商保一站式结算平台。一些地方的医保商保同步结算业务覆盖面远超上海，理赔规则直接嵌入医保系统。2020年7月，济南市启动的“保医通”服务平台便是这种模式的典型。

不过，有上海熟悉医保政策的专家指出，医保商保同步结算并非适用于所有产品，主要适合结算规则简单的险种。如果规则过于复杂，可能导致理赔无法即时完成，同步结算的优势也无法体现。这一模式更适合在资源集中的地区推广，比如北京、广州、上海，因为这些地区拥有优势医疗资源，也更可能触发健康险理赔的需求。

并且，从整体来看，目前国内商保的覆盖率仍然较低。一方面，是因为商保公司设计的产品缺乏创新；另一方面，是保险产品的健康门槛过高，稍有健康问题的群体容易被排除在外。健康人群对保险需求较低，而真正需要保险的高风险带病群体，却买不到合适的产品，这形成了明显的市场错位。

这里将相关报道的原文放在这里，大家有兴趣可以去看看。

相关链接：《上海试点商保直赔，看病不用再垫钱？》