水痘是怎样的疾病（上）？

水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染可引起两种临床不同的疾病形式：水痘(chickenpox、varicella)和带状疱疹(shingles 、herpes zoster)。

初次VZV感染引发弥漫性水疱疹，即水痘。

而潜伏性VZV的内源性再激活通常引起局部皮肤感染，称为带状疱疹。

本篇讨论水痘，后续讨论带状疱疹。

一，病原学

能感染人的疱疹病毒有8种，包括：单纯疱疹病毒1型（HSV-1），单纯疱疹病毒2型（HSV-2），水痘-带状疱疹病毒（VZV），EB病毒（EBV），人类巨细胞病毒（HCMV），人类疱疹病毒6型（HHV-6），人类疱疹病毒7型（HHV-7）和卡波济肉瘤相关病毒（KSHV）。

VZV 是一种双链线状DNA病毒， 属于疱疹病毒科a病毒亚科，与该家族的其他成员具有相似结构特征。该病毒的大小约为150至200纳米，并且具有带有糖蛋白尖峰的含脂质包膜。裸衣壳的直径约为90至95 nm。DNA包含125000个碱基对，约80兆道尔顿，编码约75种蛋白质。

（电子显微镜放大116250倍，包膜包围了核衣壳，参考5）

病毒基因组的组织与其他疱疹病毒相似。研究发现，VZV基因组的很大一部分与单纯疱疹1型（HSV-1）共线。例如，在VZV的独特长区域内，62个基因中有56个具有HSV-1同源物。同样，在独特的短区域中，所有四个基因都具有同源性。

VZV的包膜病毒粒子具有传染性；而干燥的空气、洗涤剂、乙醚是很好的消毒剂。

已经鉴定出八种VZV糖蛋白：gB，gC，gE，gH，gI，gK，gL和gM/N。它们是免疫反应的标志物。

二，流行病学

水痘疫苗的推广，让水痘的流行发生了巨大改变。

在没有疫苗的时代，温带地区水痘全年可发病，冬春季是发病高峰。超过95%的人在20岁之前患上水痘；而其中的大部分发生在≤10岁。

发病率随年龄增长持续下降。由于人流密集，所以在学校和军队的易感人群的发病率偏高。

虽然儿童最常发生水痘，但在出现并发症的水痘患者中成人和1岁以下婴儿的比例很高，且死亡率较高。根据美国CDC在1997年的数据，20岁以上的成人占水痘病例不到5%，但在水痘相关死亡病例中的占比达55%。

在另一项研究中，水痘成人患者发生并发症的风险是儿童的25倍。一篇针对1972-1978年美国水痘和脑炎年龄数据的回顾性研究表明，20岁以上者在水痘病例中的占比不到2%，但在水痘脑炎和死亡病例中的占比分别为12%和28%。

美国自应用水痘疫苗后，水痘的发病率、并发症、住院率和死亡率都大幅度下降，显示出强大的群体免疫。这个现象在所有普及水痘疫苗的地方都可以见到。（死亡率=死亡人数÷总人口数）

三，传染特征

水痘具有高度传染性，易感个体中的家庭二代罹患率大于90%。

水痘通过接触感染者鼻咽分泌物的雾化飞沫或通过皮肤直接接触皮损处的水疱液而传播给易感宿主。

水痘感染的平均潜伏期为14-16日，但潜伏期范围可为10-21日。通常认为水痘的传染期是从出疹前48小时持续至皮损完全结痂。

既往认为免疫功能正常者很少发生水痘感染的二次发作，但新近研究认为，VZV以非典型临床表现的再感染是常见的。可能因为表现形式不典型而被误诊。

疫苗接种也会影响临床表现。比如，在没有疫苗时代，5岁-9岁是发病高峰年龄段（学校接触导致高峰发病）；而疫苗接种让发病率大幅度下降的同时，发病高峰年龄段推迟到10岁-14岁。

三，一般人群的典型表现

在没有疫苗的时代，基于血清学研究可以发现几乎所有人都曾感染过水痘。但是，不见得所有人发病。而且，即便发病未必是典型表现。

观察发现，＜13岁的免疫力正常儿童罹患水痘后不易有严重问题。≥13岁的水痘患者相对更容易有严重症状，并发症，以及病死率。比如，有研究发现美国成人水痘患者的病死率是12岁内患者的15倍以上。(病死率=死亡人数÷发病人数）

但是，＜13岁的免疫显著受损者也容易有严重后果。比如，HIV感染者、造血干细胞移植术后、器官移植术后等。以及正在使用大量激素、免疫抑制剂治疗的风湿病患者、肿瘤患者等。

对于＜13岁的免疫力正常儿童来说，水痘是一个良性且可自愈的疾病。在感染水痘的平均14-16天后（绝大多数人是10-21日范围内）出现症状。如果是免疫力严重受损者则更快发病。

刚开始会有发热、疲倦乏力、或咽炎、食欲缺乏等前驱症状，随后(通常在24小时内)出现全身性水疱疹。

这些水疱疹即水痘，通常呈瘙痒性，在数日内连续成批出现。病损一开始表现为斑疹，然后迅速变成2至4毫米的红色丘疹；接着在表面出现薄壁透明囊泡（露珠），形成不规则轮廓（玫瑰花瓣）。

这种“玫瑰花瓣上的露珠”样水疱是高度特征性的----即有壁的流体囊泡+红色底座。后续会有红色基底消失，而此时囊泡则变脐状和浑浊，并在8至12小时内破裂形成外壳。

从斑疹转变为丘疹的水痘，参考2

抵近观察水痘的特征性水疱：“玫瑰花瓣上的露珠”，参考3

注意有脐凹状的水疱，参考3

抵近观察在老化的水疱，参考3

水痘有一个特征，即不同阶段的病变同时存在于任何给定的身体区域；即所谓的新旧皮损共聚一堂现象。

在最初阶段后的3至5天内，所有区域都不规则地出现经历相同过程的额外病变的新鲜作物，呈现出混合的丘疹，囊泡，脓疱和结痂的特征图片。

新的水疱形成通常在4日内停止，在免疫力正常病人群，大多数病损到第6日已完全结痂。结痂在7天内脱落（范围为5至20天），愈合而不留下疤痕。但继发细菌感染的皮损的消退会将这一过程延伸到真皮中，产生类似陨石坑的麻点疤痕。

水痘病人的新旧不一的皮损共聚一堂，从躯干部位播散到其他部位，参考2

新旧不一水疱共聚一堂，从躯干开始，参考3

抵近观察看到新的水疱在发，老水疱已经化脓结痂，部分水疱呈脐凹状，参考2

抵近观察新旧不一共聚一堂的水疱，参考3

水痘的皮疹开始于躯干（向心分布），并扩散到面部和四肢（离心扩散）。

不同人的水痘皮疹有较大差异。有些人的水疱很多，有些病人的水疱较少。很少水疱的病人可能被误诊。总的来说，年龄偏大儿童和成人的水疱多、涉及面积大，而小年龄儿童的涉及面积小，水疱少。

（后续讨论水痘病人的严重并发症、诊断与治疗）

补充阅读：

1，《系统性红斑狼疮很可怕吗？》

2，《儿童湿疹该如何诊疗？》

3，《易跟湿疹混淆的罕见病：高IgE综合征什么样疾病？》

……

参考资料：

1，《Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases》（第9版）

2，《Andrews’ Diseases of the Skin----Clinical Atlas 》（第2版）

3，《Habif’s Clinical Dermatology - A Color Guide to Diagnosis and Therapy 》（第7版）.

4，Uptodate临床顾问

5，《Rook's Textbook of Dermatology》（第10版）