三明模式，不会是西方的“免费医疗”

文 | 邓铂鋆

8月30日，国家卫健委宣布五年内推广三明医改经验，引发众多讨论。也是在这前后，因为头衔是医改专家的李玲女士“9000亿免费医疗“，”国家应该直接收购罕见病药物专利”等高论频繁吸引公众眼球，让本该被从大众角度好好讨论一番的三明模型和医疗改革相关问题变成了口水大战。沉思录准备用几篇文章讨论下这方面问题。

先抛开李玲

想好好讨论这方面问题得先排除李玲女士言论影响。我们这里不提网上对她利益相关的那些猜测，就当她的言论都是出于严肃研究，然而总是因为言论造成放炮和带节奏的效果，显然这位学者也是需要反思下自己的言论模式是不是有什么问题。

2016年，李玲女士曾说，“中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会”，言辞犀利的批评中国医疗体制的市场化因素。笔者当时认为李玲女士言辞偏颇，撰文反驳。

市场化资源配置的核心是价格，是哈耶克大手利用价格杠杆调节供应。此时的中国医疗，服务价格由政府定价，由于历史问题存在大量的价格扭曲，是“双轨制”活化石，
“以药养医”等顽疾滋生大量道德风险。

十年前“放管服”改革之前的“市场经济”跟现在的“市场经济”都千差万别。说三十几年前的“双轨制”是市场经济，并以此对市场经济批判一番，好比指着一头骡子说马这种动物有许多缺陷，例如不能生育。

回顾多年来的医改，你可以说改革之初曾经“脚踩西瓜皮——滑到哪里算哪里”，缺少长远规划，但你不能说改革有意识的摧毁了一个完美无瑕的体系，只为建成满足一小撮人逐利的新机制。早期医改的每一步，都是克服当前严重困难的救时之举，同时也埋下了几十年后尾大不掉的BUG。

然而当年没等笔者的反驳完稿，李玲女士的学生辟谣了：“中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会”是记者断章取义。

李玲女士作为体制内的政策研究者，总被一些人当作“大国师”捧出来，然后专挑她言论中有争议的部分放大，这倒没什么奇怪。笔者尊重李玲女士在这个领域的钻研，希望她进一步澄清人们的疑惑，比如说详细阐述中国的医疗怎么就不如印度和俄罗斯。但是目前笔者只等来她辟谣说自己没卖保健品，那些打着她名义的广告都是假的。于是笔者决定不追随李女士的节奏，只谈谈如何可能在我国实现进一步的全民基本医疗服务体系。

中国的高质量全民医疗体系不会等于西方国家的”免费医疗“

关于目前世界上以发达国家和地区们为主的各种”免费医疗“，这十年来在我国的民间舆论中已经充分实现了袪魅，其中如效率极低，医保贵，社会医疗资源严重向私营医疗机构倾斜等各种问题已经在网络上被广泛科普，尤其今年大量香港人涌进深圳看病，更让人们对香港的”免费医疗“体系有了更直观的认识。

然而充分袪魅之后人们也容易忘记这样一个问题。那就是发达国家和地区们的医疗体系建成并不是近一二十年的事情，而是普遍建成于冷战时期，是冷战时期为了与社会主义集团竞争而建设的福利体系的一部分。

比如香港初步建成猴版NHS，是在1971年。彼时香港人均GDP1106美元，刚超过全球人均GDP。麦理浩上台之后除了医疗，还搞了诸多经济和工业建设，从那时香港经济开始起飞。殖民总督搞建设当然不是什么真好心，是为了对冲60年代香港的红色运动影响，加剧香港与大陆的发展差距，为了在将来跟中国讨价还价获得更高的筹码，但客观上确实在相当一段时期内提高了社会医疗福利水平。

西方国家们也类似，从初衷来说，一开始还是奔着用高福利对抗社会主义国家影响的目的，至于几十年后变成了现在这种样子，因素很复杂，但总归来说也是新自由主义趋势下资本主义国家的必然发展。

所以讨论这个问题的时候要明确，发达国家们现在的医疗模式问题多多，并不完全是因为模式一开始就错了，想在我国实现进一步的全民基本医疗服务体系也不等于就会照搬西方这套模式，不等于就会搞成这样。

“公民在年老、疾病或丧失劳动能力时，有获得物质帮助的权利”是历代宪法的“钉子户”条款。笔者单位建国初有位红军出身，长征时给教员牵马的食堂主任。当年他平常开口就是“办好食堂是给台湾人民看的，解放台湾、解放受压迫三分之二，我们吃的好有重要意义。”这种想法在当年来说很美好但不现实，毕竟那时候我们很穷，但现在不同了。我们在统一祖国和构建人类命运共同体的征程上，在实现2035宏大目标的路上，要自信地展示出令人羡慕的生活方式。

我国目前的医疗和卫生费用情况

2016年OECD（（经济合作与发展组织））统计表明，发达国家人均医疗支出在4000~6000美元区间，另有美国这个医疗费高企的BUG。个人卫生支出占比数据见下表，英国为15.11%、德国为1.43%、美国为11.08%。

我们抛开西方国家因为私营医院和医药保险集团利益，腐败等等问题造成的医疗体系问题现状，假设体系理想状态的话，想实现居民就医经济压力较低的”体感“，居民个人卫生支出往往低于20%，甚至落在10%~15%这个区间上。而想在压力较低的同时实现医疗体系的高质量，一般来说需要投入10%左右的GDP，在发达国家相当于每年4000美元~6000美元。

再说说我国目前医疗和卫生费用的情况。先‌介绍一个概念：‌卫生总费用。

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内，全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。‌这是衡量一个国家或地区卫生系统整体投入的重要指标，反映了政府、社会和个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平。卫生总费用由‌政府卫生支出、‌社会卫生支出（包括社会保险、商业保险、社会捐助等）和‌个人卫生支出三部分构成，是标志一个国家整体对卫生领域的投入高低的重要指标。

截止2023年，全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，为近年来首次突破9万亿。2022和2021年全国卫生总费用分别为85327.5亿元和76845.0亿元。做全员核酸的2022年比2021年多花了一万亿，停了全员核酸的2023年又比2022年多花了五千亿。与2013年（31661.5亿元）相比，卫生总费用增加了约5.9万亿元。

（题外话：知道了我国卫生总费用的概念，大家再见到“北京茄盒医院一年收入XXXX亿快把医学界隐瞒的真相告诉每一个人”或是“只要XXX亿就能实现全民免费医疗”的谣言就再别点赞转发收藏了。）

近两年，全国卫生总费用占GDP比重保持在7%以上，且继续增长，但是离10%这个标准还有距离。2023年全国卫生总费用占GDP比重为7.2%，比上一年（7.1%）增加0.1个百分点。笔者刚涉猎这一领域的时候，我国卫生总费用占GDP比例刚超过5%。2008年新一轮医改启动，政府卫生支出与社会卫生支出带动了我国医疗总费用的飞速增长，为大家提供了更多、更优质的医疗服务。所以这段时期一方面人们的医疗保障水平稳定提升，一方面就医经济负担也减轻了。

卫生总费用的概念远大于医疗支出。基础研究、公共卫生等公共产品，通过来自税赋的财政支付，大家对这类支出没什么感受。保健支出、护理支出全都体现在卫生总费用的统计口径中，这类支出基本由个人承担。

2023年纳入卫生总费用个人支出的金额是24751亿元，占卫生总费用27.3%。在很多人怀念的上世纪80年代，卫生总费用的个人支出比例刚刚达到20%。这个数字比国家统计局“个人消费”口径下统计出“人均2460元乘以14.1亿人”的医疗保健消费支出少一万亿元，估计缺口在大家自费买口罩、制氧机和辅酶Q10之类保健品上。

具体到医疗支出上，以2021年为例，该年份卫生总费用为76845.0亿元，全国各类医疗机构，包括疗养院和独立检验机构，医疗收入为41771亿元，由基本医疗保险（社保）支付了2.4万亿，可以说距离“全民免费”还有1.7万亿的静态缺口。

我国居民的个人卫生支出比例要想达到“低压力高质量”的体验，即个人自付比例低于20%，人均支出至少还要降三成，甚至要再降一半以上。此消彼长，政府和保险体系的支出的卫生费用至少还要涨一到两成，或者卫生总费用再降六分之一左右（总数下降，除了个人支付的部分其他都不变）。这似乎是一个可以触及的目标？

然而事情没那么简单，问题不是静态的。真有那么容易解决，事情就可能变成大家担心的那样，把现在公立医院提供的部分医疗服务变成奢侈品转到贵族民营医院，这样真就成了李玲女士的“9000亿实现全民免费医疗”了。

医疗体系为何要不断改革？

医疗卫生体系面临的问题永远都是动态的。当下随着社会经济的进步与老龄化的加剧，医疗支出必然继续增长。根据联合国相关研究，人均GDP1万美元、65岁以上人口占比7%的国家和地区，卫生总费用占GDP6%左右。随着人均GDP与老龄化深入，卫生总费用占GDP比例也会节节上升。照此研判，2050年前后，我国卫生总费用占GDP比例必然超过10%。

此外，“长新冠”的存在，也带来了未来社会整体健康情况的不确定性：

上海新华医院近期在《临床儿科》杂志发布论文：该院统计了近年就诊的全部91825例次上呼吸道感染患儿。疫情前组（2019.1.1-2020.1.21）14096例次，呼吸道病原体阳性5126例次（36.4%）；疫情中组（2020.1.22-2023.1.8）13366例次，阳性2963例次（22.2%）；疫情后组（2023.1.9-2023.12.31）64363例次，阳性33510例（52.1%）。

作者指出，疫情后各种呼吸道相关病原体阳性率升高的现象也见于其他国家，为探究其原因，各国学者相继提出了一些假设，目前大部分讨论集中于“免疫债务”和“免疫盗窃”。倾向于“免疫偷窃”假说的学者认为，SARS-CoV-2病毒以多种机制损伤人体的免疫力，这可能是其流行结束后各种呼吸道传染病发生率上升的主要原因。

奇怪的免疫细胞T细胞耗竭如今已经成为了科学界的“显学”，T细胞耗竭为什么这么重要？介绍一个常识：免疫细胞衰竭，特别是T细胞衰竭，是肿瘤进展的重要机制。

也就是说，无论如何，国家未来都必然，必须进一步提升卫生和医疗支出水平。然而医保控费是一个世界性难题，病人花“大家的钱”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治疗，花更多的钱。医生“花别人的钱办别人的事”，不论是出于避险求稳还是出于趋利，同样存在大手大脚的倾向。不先解决这个问题，想进一步提高支出水平恐怕难以为继。

避免医疗费用因为“公共地悲剧”过快增长，可以形象的称为如何既要“请客”又礼貌的限制“客人”不要吃太多？发达国家的医疗发展到现在，就是严格的医疗分级加上低下效率和私立医院过度发达。而我国则是根据国际经验和本土实际情况总结出的“三明模式”。

“三明模式”

关于三明模式，一篇说不完，今天只说说基本情况，过两天再由本号的“三明本地人”刘梦龙来具体聊聊本地人的体感。三明模式包括以下几个内容：

政府卫生支出增加，确保公立医疗服务体系公益性。三明市多年平均医疗支出增速降至低于全国均值的6%，背后是政府卫生支出增速多年高达12%。

医疗价格制定真实反映医疗成本构成，主要是大幅提升医务人员专业劳动技能的支出，不再让医务人员通过“卖药”、“开检查单”，让病人花大量的钱，只为找补医务人员的一点合理收入。

医务人员收入不再与病人实际花销挂钩。采取年薪制，医务人员做得好，收入可以上浮20%，反之，最少只能拿到一半。年薪制的激励措施从以往的“多做事多赚钱”鼓励医务人员怂恿病人多“消费”变为“少犯错少扣钱”。

政府介入医药流通体系，挤出药品、耗材、医疗器械的价格虚高部分，消除医疗领域腐败的生存土壤——没有超额利润，没钱打点。

总之，医保支付成为控制医疗成本、规范诊疗活动的“指挥棒”。

坊间对“三明模式”的怀疑有许多。包括限制高年资医生自主调节收入会不会导致人才流失；“三明模式”会不会变成新“大锅饭”，医疗机构缺少服务精神；以及医院会不会走向另一个极端，降低病人的治疗强度，刻意省钱等等。

其中的具体情况我们在下篇文章中详细聊聊。总体上来说，三明模式受益的是底层，这个底层不是网络上自以为的“底层”，而是县乡以下的真底层。对当地底层来说花钱少、在基层诊所开药方便，当地无法医治的大病前往上级医院就诊没有限制。实际上三明模式一开始之所以会出现，是被当地以小吃从业者为主的医疗群体普遍有钱，健康状况差，医保耗费多，导致入不敷出的情况给逼出来的。

先不用太担心医疗人才流失的问题。比如英国NHS这么怨声载道，其实当地卫生总费用只有3.25%是商业医保支付的。商业医保用于支付民营医院，总量3.25%的盘子，就算对资深医疗从业者来说也很小。

高端贵族医院不是一朝一夕能建成的。最近四十年新成立的医院，全国排名进入一百强的只有四家：

中日友好医院是1980年由日方捐助1.4亿元建成的中国现代化大型医院标杆，开业时的床位规模是协和的两倍，卫生部直属，跟协和医院平辈；医院在人才、政策拥有强力支持，现在排名都没进北京前五。

浙大邵逸夫医院，浙大代管，全美式管理规章，也就是在浙江省内有些知名度。

北京安贞医院，接盘了北京胸科医院的大批人马，实力跟同类型的百京阜外医院还差一点点。

北京天坛医院，业界泰斗王忠诚院士带走了宣武医院的整个神经外科团队，这才让医院在神经医学领域与宣武医院平起平坐。

如今北京民营医院的旗舰——XX大学国际医院，成立十年，曾经在京圈高端医疗市场要风得风要雨得雨，大众有多少人听说过呢？

对中国的情况来说，只要不搞“卖光”式改制，民营医院在未来相当长一段时间只能作为公立医院的补充。

医保支付带动医改

“三明模式”伴随着医保支付工具的改革。医保支付工具包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等。按病组（DRG）和病种分值（DIP）是代表性的技术工具，支付方式主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费。

根据病人的年龄、性别、主诊断、合并症与并发症、手术与否等情况，DRG/DIP提供了数千种排列组合规范医疗费用范围，以此指导诊疗。对“不按照课本生病的病人”，比如因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗结构可自主申报，向医保部门提出特例单议进行拨款。

以往医院换取超额收益的KPI是让病人多花钱。今后医院的KPI变成帮医保多省钱，省下的钱才是“自己的”。今后的改革方向，医保拨付费用打包以区域为单位。即一个地区的医疗机构集团要保证居民少患病、少就医，才能实现利益最大化。医疗机构的KPI从“多治病”转为“保健康”。

医疗成本得到控制，人均支出降一两成；医院KPI变为保健康，让人们少生一些病。实现全民免费医疗的资金投入缺口不就小了么？本来就是政府与社会支出增加一两成，个人支出降三成到一半的事情。

“打包付费”并不是中国专利。在市场化医疗毒瘤美国，控制医疗费用过快增长效果最好的凯撒医疗集团就是这个套路。凯撒医疗通过这一特色，从几个为造船厂提供厂医服务的诊所医生跃升为全美最大的医疗集团。

效率与公平

就像读者们都清楚，不存在某些群体臆想中的那种不管生什么病都能马上获得高水平治疗，花多少钱都能报销的”免费医疗“。我们刚才也强调，三明模式受益的是”真底层“，实际上各种各样的普惠医疗制度本质上从来都不是社会福利，而是医疗资源的组织方式。就像上面说的，如何既要“请客”又礼貌的限制“客人”不要吃太多。说穿了，西方国家的种种“免费医疗”体系，本质上都是让底层占中产便宜。

我国的情况更为复杂，目前我国的高效医疗体系，最受益的可以说是县城往上的城市居民。我们显然不能说县城往上就都是中产了，未来的医改进一步往底层和普惠的方向倾斜，那么县城往上群体的医疗利益在相当一段时期内是会受到影响的。

从普及新农合开始，我国基层和农村医疗服务和投入的提升是世所瞩目的，极大避免了因病返贫的悲剧。然而这还不够，网络上经常出现的交不交新农合的争吵，一部分原因自然是因为狭隘思维作祟或观念普及不到位，但也不得不承认，还有很多底层群众就是会为因为这每年几百块钱，或者因为就医起步报销水平之下的开销而打退堂鼓。底层的普惠还不够，而城市中医保浪费的情况确实在发生，这就是需要改革的理由。

大家都担心三明医改会不会导致效率下降，这要分两方面来说，首先从床位上，我国千人床位数量是高于西方的，比如美国2.9，英国2.4，而我为是6.9。西方是依靠严格的分级诊疗和医疗技术提升带来的缩短出院时间来实现低床位运转。

这种模式好处是能普及更多人，但显然也有风险。内科病人出了急性发病期就从医院转诊到社区，外科病人甚至没出围术期就转院，澳大利亚的心脏外科在体外循环下接受心脏瓣膜置换手术的病人，术后第四天就该转院到护理院。这种模式在经济上利于全社会的绝大多数成员，却会增加并发症患者的不良预后——最严重是死亡。

针对我国存在的普遍多住院的情况，这种模式会让很多城市居民感到利益受损。但省下来的钱对于县以下的医院来说，确实是实实在在的设备和就诊质量提升。当然了还是要往好处想，随着中国社会经济的进步，让居民们普遍更少生病，当下医院发展建设过分看重的住院部，在未来或许会成为重复建设的资源浪费。采取高效率的动作方式，我们是完全有可能兼顾效率和医疗充足的。

另一方面就是医护培养和待遇问题，具体行业问题先不谈，只要不搞医疗私有化，这个问题的解决就还是得落到财政上。“三明模式”的最大特征就是财政支持。三明市多年平均医疗支出增速降至低于全国均值的6%，背后是政府卫生支出增速多年高达12%。政府有钱，医疗就办得好。政府没钱，“三明模式”的效果就要打折扣。

还是要往好处想，高质量全民医疗和卫生体系的系统工程会帮助大家更健康、少生病，节约了总开支，余下的靠既要又要还要也要更要就能闪转腾挪出来。而且就像前面说的，西方在冷战中建立起来的医疗体系初衷还是好的，但是被私有化浪潮，各种利益集团和各式各样的腐败执行坏了。对于我国在发展和改革过程中对这些问题的有效抵御，我们应当有足够的信心。

最终，医疗和卫生体系的发展目标还是要让人们少生病而不是可以天天住院。这个目标也不是光靠医疗改革就能完成，后面我们也会出相关文章聊聊一些推测和设想。但起码，当下以倾斜底层，让医疗体系更普惠更高效为目标的改革确实势在必行。

一方面，这是社会经济发展的需要和我国作为社会主义国家对底层人民的承诺，另一方面，在新冠大流行之后，人们的健康状态确实普遍受到了影响。去年一波又一波的病毒相信让很多家长有深刻感受。而且新冠至今并未消失，这是无论如何都不能回避的事实。在老龄化趋势的当下，群众整体健康情况更好或是更差，带来的很可能是截然不同的发展结果。

所以，对保持原地不动是很有必要往坏处想的。毕竟真实的世界不是你想原地不动就可以无事发生。