男子遭黑熊袭击，医生：脸皮都没了！

　　碍于多方面因素，不少人治到一半就放弃了。

　　撰文 | 燕小六

　　“你看过电影《画皮》吗？脸皮掀起来的那种……”四川省人民医院整形外科崔玮告诉“医学界”，这是他见到刘大爷的第一印象。

　　那天，71岁的刘大爷被黑熊袭击。他的鼻骨、上颌骨广泛骨折，骨骼塌陷。面部皮肤撕脱，软组织广泛移位、有深部碾挫伤，一侧鼻孔挪到面颊位置。

　　这类猛兽袭击致伤在四川省人民医院很常见，每年都能遇到。崔玮介绍，就在刘大爷入院前1个月左右，他及团队刚接诊一名中年男性，鼻子被黑熊咬掉一半。

　　基于丰富的“熊出没”应对经验，崔玮有一套诊疗方案，涉及清创、缝合、修复、重建等多步骤。但他很遗憾，碍于多方面因素，不少人治到一半就放弃了。

　　8月7日清晨，71岁刘大爷上山采松茸，遭遇黑熊袭击。最严重的伤主要集中在面部。图源/四川省人民医院

　　竭尽全力保住组织

　　据家人回忆，事发当天清晨7时许，刘大爷如常地到附近山上捡松茸。他刚爬上一个小坡，就看到平地趴着一头黑熊。

　　一人一熊，距离仅一米左右。熊往前一扑，将刘大爷按在掌下，接着甩掌挥向刘大爷的右脸，致其皮开肉绽。皮肤一端牵在刘大爷的面部，另一端撕脱、垂到嘴边。

　　进攻后不久，黑熊起身跑远。刘大爷脱下衣服，包裹住脸部伤口，赶紧逃离现场，期间还给妻子打电话求救。

　　“损毁严重。”崔玮回忆刘大爷送至医院时的样子，称其整张脸就像塌了顶梁柱的房子般垮塌、走形。

　　当务之急是做急诊清创包扎。崔玮坦言，这是治疗团队和刘大爷要迈过的第一道难关。

　　刘大爷的受伤环境复杂，损伤面积大且深，伤口里嵌着血痂和泥土。土壤、黑熊携带的各种病原体，可能趁机进入伤口，导致伤口感染和严重的腐败、溃烂。

　　理论上，整个清创过程就像准备食材，需要冲净所有污渍，去除腐坏部位。“区别在于人体组织的每一寸都有作用，且多数情况下不能再生。医学当然可以激进一些，一次性清除所有失活、疑似感染部位。但我们的目标是尽可能保住一张脸。”崔玮说。

　　他和团队用大量的生理盐水、过氧化氢等反复冲洗创面，彻底探查深部，细心地挑出碎裂及坏死的组织、骨质等。

　　做完这些后，崔玮没有第一时间闭合创面，而是将之遮掩、包扎起来。他希望通过积极的全身抗感染治疗、换药处理、充分引流等，确保伤口内部的污物排出，尽可能挽救受损组织。

　　这称为“延期缝合”，一般适用于受伤超过24小时、损伤较大较深，或伴有大量软组织缺损、伤口存在严重污染者。

　　但这是把双刃剑。创面暴露，持续有组织液渗漏、出血，感染风险可能增加。一旦进展为暴发性感染，或感染入血、导致败血症，是会要命的。

　　作为应对，诊疗团队第一时间给刘大爷用上广谱抗生素。后续，诊疗团队对伤口分泌物、剔除的坏死组织等，进行细菌培养、药物敏感试验，未发现耐药菌或致死性超强的菌株。

　　“患者的局部感染控制得很好，没用上更高级别的抗生素。这是个好现象。”崔玮说。

　　图源/受访者提供

　　“还差一步”

　　入院约两周时，经过前后3次清创手术，刘大爷的治疗终于进入第二阶段：创面封闭。

　　术中，崔玮扶正、归拢四处流窜的器官、组织、骨骼等，使其尽可能回到原位。脸部神经、血管密集，诊疗团队精细且小心，避免二次损伤。然后，拉拢、缝合皮肤。崔玮记不清具体缝了多少针，几百总是有的。

　　8月30日左右，刘大爷顺利出院。此时，他的术后皮瓣完全成活，面部创面基本修复、器官生理功能接近正常。但其面容改变明显，一眼就能看出不对称。

　　按照崔玮的治疗方案，半年以后，刘大爷要再回院，进行第三阶段治疗，旨在重建面部外形。

　　届时，诊疗团队会针对其头面部进行CT三维重建，获得数据、制作模型、模拟手术过程。崔玮计划采用钛合金等高分子人工材料，填补刘大爷缺失的组织等。通俗理解，就是给房子换根大梁，支撑起主要结构，以明显改善面部畸形。

　　采用人工材料，一是考虑到硬度，二是取其可塑性，以便捏出兼具功能、美学的样子。这些是自体脂肪、自体骨等无法做到的。

　　在崔玮的设想中，做完第三阶段治疗后，刘大爷的脸将接近正常，乍一看没有突兀感。

　　这股自信或源于科室丰富的接诊经验，也和我国已经完成的手术先例有关。

　　近年来，我国多地屡屡出现“熊出没”伤人事件。其中不乏面部严重毁损、需修复重建者。

　　2016年，第四军医大学西京医院整形外科接诊一名被熊咬伤、致“碎脸”的患者。他的整个颌面部组织严重损毁，双眼球破裂，全面部多发粉碎性骨折，全身多处软组织撕脱伤。医院借助颅颌面三维打印及设计技术，重新拼接面部碎裂骨骼组织，成功恢复面部骨骼主要结构重建和咬牙功能重建。整个手术时长11小时。

　　更早之前的2007年，我国还有1名严重熊咬伤的患者，经异体颜面移植手术、进行面部修复。这是世界第2例异体颜面移植手术。

　　“但我知道，老大爷不会再来了。”崔玮直白地告诉“医学界”，碍于家庭情况、手术费用等综合因素，那些年龄偏大、被熊咬伤或抓伤的患者，在完成创面封闭后极有可能“失联”。前期的治疗效果追踪变得尤其困难，更别说做面部修复重建了。

　　由此造成的一大遗憾，就是临床较难收集完整信息、撰写文献，供同行参考、指导实践。“医学界”在万方等数据库检索发现，熊致伤相关论文数量有限。

　　崔玮表示，多数情况下，熊伤人的治疗流程、原理，和车祸、打架斗殴造成的面部创伤、畸形等相似。区别主要是动物伤人的伤口清洁度差、抗感染难度高，愈合周期明显更长。

　　目前，崔玮在等待一名50岁中年男性回院。今年6月，他被黑熊袭击，右侧眼睑泪小管断裂，一大半的鼻子被咬掉了，后续需要进行2-3次手术来修复和重建鼻子外形。“医学界”也将继续关注其最新进展。

　　参考文献：

　　[1]何永静, 等. 一例黑熊咬伤面部严重毁损的修复重建. 中华整形外科杂志. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.01.018