6岁女孩得宫颈癌，规范诊治仍缺失

　　部分儿童妇科肿瘤患者曾被诊断为月经异常等问题。目前临床上对儿童妇科肿瘤的认识仍然不足，诊治水平也有待提高。

　　撰文丨黄思宇

　　近期，《中华妇产科杂志》刊发了郑州大学第一附属医院报告的两个特殊病例。两名女孩分别6岁和7岁，都被诊断为宫颈透明细胞癌，最终接受了子宫广泛性切除。

　　确诊宫颈癌之前，这两名女孩接受的都是抗感染治疗，直到发现症状没有改善或出现新的症状，才到上级医院就诊。这背后反映出，在许多基层医院和综合医院妇科，医生对儿童妇科肿瘤的认识和诊治水平都有待提高。

　　6岁和7岁女孩，确诊宫颈癌

　　今年2月25日出版的《中华妇产科杂志》刊发《儿童子宫颈透明细胞癌2例》，介绍了郑大一附院收治的2例儿童宫颈透明细胞癌的临床表现、治疗情况等。

　　截图来源：《中华妇产科杂志》网站

　　病例1中的患儿7岁，间断性不规则阴道流血半年，当地医院检查后给予抗感染等对症治疗，但症状无明显改善，于是到郑大一附院就诊，查出有宫颈肿物并经宫腔镜切除。经术后病理检测和免疫组化检测，确诊为宫颈透明细胞癌。2020年12月3日，这名患儿接受了腹腔镜子宫广泛性切除等手术。术后医院建议辅助化疗，但家属因患儿年幼强烈拒绝。

　　病例2中的患儿6岁，出现阴道褐色分泌物一年多后来到郑大一附院。患儿此前被当地医院诊断为泌尿系统感染，给予对症治疗后症状有所改善，但后来出现了阴道流血，只好到省级医院求治，被诊断为宫颈透明细胞癌，到郑大一附院继续治疗。由于家属要求保留生育功能，患儿先接受了宫颈肿瘤局部电切术。不幸的是，治疗结束两年后查出肿瘤复发，与家属沟通后，医院也为这名患儿实施了子宫广泛性切除手术。

　　宫颈透明细胞癌是一种少见的、特殊类型的宫颈腺癌，也是一种恶性肿瘤。根据世界卫生组织2020年发布的数据，宫颈透明细胞癌占宫颈腺癌的3%-4%。宫颈腺癌占所有类型宫颈癌的10%-15%。综合计算，宫颈透明细胞癌仅占所有类型宫颈癌的0.3%-0.6%。

　　在儿童群体中，宫颈透明细胞癌的发生更加罕见。文章作者检索了2013-2023年的国内外文献，仅找到8例14岁及以下的患者。临床病例稀少也导致目前患者的治疗方式缺乏统一标准，预后如何更是未知数。

　　儿童宫颈癌，未必与HPV感染有关

　　“儿童宫颈肿瘤非常罕见，宫颈透明细胞癌更是罕见中的罕见。由于可供研究的病例太少，儿童宫颈肿瘤的病因也尚不明确。”浙江大学医学院附属儿童医院小儿妇科副主任孙莉颖告诉“医学界”。

　　孙莉颖从事小儿青少年妇科工作20多年，在此之前还有12年的成人妇科临床与教学经验，但她在浙大儿院也未接诊过宫颈透明细胞癌患者。2000年，浙大儿院率先在国内开设小儿青少年妇科门诊，目前年门诊量近4万人次，但接诊过的宫颈肿瘤患者也仅有4例。

　　但值得注意的是，这4例宫颈肿瘤患者的HPV检测均为阴性，其中2名患者因为肿瘤恶性程度较高，无奈接受了根治性手术，将子宫全部切除。

　　第一个病例是在十多年前。一名11岁的女孩初潮后出现不规则阴道流血，孙莉颖和其他医生一开始认为是青春期易发的月经问题。但经过3-4个月的规范治疗，女孩的阴道流血仍无改善，似乎与一般的青春期月经紊乱不同。

　　当时浙大儿院仅有2名小儿妇科专职医生，只有白天门诊。孙莉颖嘱咐女孩家长，如果夜间突发大量阴道流血，就到浙江大学医学院附属妇产科医院看急诊。一天晚上，女孩阴道大量出血，家长立刻带她到浙大妇院。经检查发现，女孩宫颈有巨大肿块，病理提示宫颈腺癌。这名女孩最终接受了手术和放疗。幸运的是，现在她依然活着。

　　第二例患者只有10岁半，月经初潮持续了半个月仍不干净。接诊医生开了超声检查，但家长却以检查排队时间太久、请假要耽误学习为由拒绝检查。

　　一个月后，女孩阴道流血量多伴异味，家长再次带她来到浙大儿院。经检查发现，女孩宫颈长有巨大肿物，肿块大部分已经突出到阴道内。经宫腔镜手术，孙莉颖和团队完整摘除了肿瘤，并为女孩保住了子宫。病理提示，这是一例子宫黏膜下血管平滑肌瘤。术后女孩接受了3年抑制月经、预防肿瘤复发的激素治疗。目前，这名女孩月经正常，仍在接受随访。

　　两年前，孙莉颖还接诊了一名13岁半的患者。这名女孩在当地医院被诊断为“月经紊乱”，但治疗效果不佳。在浙大儿院检查发现，女孩宫颈长有巨大肿物，且完全突出于阴道，术前就高度怀疑宫颈恶性肿瘤。肿瘤组织活检病理显示，这是一例宫颈苗勒管腺肉瘤，恶性程度很高，且在青春期患者中极为罕见。

　　根据文献报道，这类宫颈肉瘤患者即使接受宫颈癌根治手术及放化疗，预后仍然不佳、死亡率极高，因此家长强烈要求先保留子宫。经院内外多学科会诊后，孙莉颖和肿瘤团队只能先为她进行宫颈和肿瘤切除，术后严密随访。

　　但不幸的是，术后还不到5个月，肿瘤复发。这名女孩后来转诊到北京协和医院妇产科，接受全子宫广泛切除+盆腔淋巴清扫手术，目前仍在化疗随访中。

　　“如果孩子青春期初潮后出现治疗效果不佳的‘月经紊乱’，儿童及青春期出现不规则阴道流血、伴有恶臭的异常分泌物，一定要高度重视，这很可能是宫颈肿瘤的信号。”孙莉颖说。她还强调，进行盆腔的超声影像学检查时，一定要注意宫颈和阴道局部的超声学检查，避免遗漏宫颈和阴道的局部病灶。

　　尽管儿童青少年很少患宫颈癌，但孙莉颖强调，9-14岁仍是接种HPV疫苗的最佳年龄阶段，早接种获得保护性抗体的滴度更高、更持久，可以更好地降低成年后发生宫颈癌的概率。

　　儿童妇科肿瘤诊治水平有待提高

　　在小儿青少年妇科门诊，近年来，每年有120多例患者确诊妇科肿瘤，其中部分患者在当地医院被诊断为月经异常等问题，直到常规治疗无效或症状加重，才辗转来到浙大儿院。这背后反映出，临床上对儿童妇科肿瘤的认识仍然不足，诊治水平也有待提高。

　　孙莉颖主任（中）主刀手术/受访者供图

　　以宫腔镜技术为例，孙莉颖介绍，儿童的阴道和宫腔比成人狭小，需要使用特殊的“迷你”宫腔镜。然而，大多数综合医院的妇科接诊儿童患者比较少、经验不足，有些医院没有配备适合儿童检查的宫腔镜。此外，儿童的生殖道稚嫩、患者配合度比较低，检查需要在麻醉下进行，由儿童阴道和宫腔镜操作经验丰富的专科医生完成。这些都对综合医院妇科提出了更高的人员和设备要求。

　　2008年，孙莉颖曾跟随我国宫腔镜诊治医学奠基人夏恩兰教授学习宫腔镜技术，并将这一技术引进浙大儿院。如今，浙大儿院小儿青少年妇科的医生都能熟练使用这项技术，不仅能将其用于儿童妇科肿瘤的诊治，也应用于科室每年接诊的近100例难治性阴道炎、不明原因阴道流血、阴道异物等患者。

　　阴道超声是常用的妇科肿瘤辅助检查手段，但它在儿童患者中的应用受限，经肛门盆腔超声则会给儿童患者造成很强的不适感，患儿和家长接受配合的意愿比较低。为此，浙大儿院超声科采用盆腔+会阴部超声结合的方法，可以全面了解儿童生殖道的状况。长期临床实践证明，这种检查方式可以很好地发现儿童青少年妇科问题。

　　另外，阴道涂片和宫颈涂片可以对妇科肿瘤进行无创采样，用于明确肿瘤类型和分期。但孙莉颖指出，同样是由于儿童生殖系统还未发育，儿童和青春期无法使用窥器暴露宫颈，目前这些检查在儿童患者中仍无法也不可能开展。此外，目前尚无特异性较强的儿童妇科肿瘤生物标志物。这些因素都在一定程度上影响儿童妇科肿瘤的早期发现和精准诊断。

　　孙莉颖（右）和团队在进行手术/受访者供图

　　国内小儿青少年妇科仍缺少指南

　　在孙莉颖看来，临床医生对儿童妇科肿瘤的认识不足，诊治水平有待提高的另一大原因在于，国内小儿青少年妇科领域仍缺少相关指南和专家共识供医生学习。从妇科肿瘤到生殖道感染，当前指南的经验绝大多数来自成人妇科，但儿童、青少年的生殖系统结构、阴道菌群等和成人都有很大不同，成人妇科的经验并不能直接应用于小儿青少年妇科。

　　“以细菌性阴道炎为例，成人患者通常是因为感染加德纳杆菌、滴虫、念珠菌等病原体，儿童阶段患者却有可能是阴道黏膜抵抗力弱，呼吸道病原体等随血液散播导致的，青春期患者则有可能是念珠菌感染。”孙莉颖说。

　　为了积累诊疗经验，孙莉颖和科室其他医生经常查阅国外文献，但她们发现，基于西方人群的经验也并不完全适用于中国儿童和青少年。

　　国内的指南通常需要中华医学会等权威学会、协会牵头，但目前国内仍没有专门的小儿青少年妇科学会和学组。孙莉颖希望，能够以专家牵头的模式制定小儿青少年妇科相关指南，或是在为其他妇科疾病制定指南时纳入小儿妇科专家的意见，为妇科医生提供诊治经验，也让妇科、儿科医生在遇到小儿青少年妇科病患者时，能够更有信心，给出更加科学、规范的诊疗意见。

　　“小儿青少年妇科是一门边缘、交叉的冷门学科，国内的小儿青少年妇科起步晚，发展慢。多年来，我们一直在摸爬滚打中寻找和积累经验，如果能有中国的指南和专家共识出台，对国内小儿青少年妇科的发展将是莫大的帮助和贡献。”孙莉颖说。

　　专家简介

　　孙莉颖

　　小儿妇科副主任、副主任医师，擅长各类小儿、青少年妇科疾病的诊治。尤其在儿童性早熟、特纳综合征、卵巢肿瘤、生殖道畸形、外阴瘙痒、外阴硬化苔癣样变、多囊卵巢综合征、青春期异常子宫出血、幼女外阴阴道炎、阴道异物及性发育异常的诊治上有丰富的临床经验。2000年率先在国内开设小儿及青少年妇科门诊。是澳大利亚皇家儿童医院小儿、青少年妇科访问学者，担任国际小儿、青少年妇科联盟（International Federation of Infantile and Juvenile Gynecology,FIGIJ）委员，亚太小儿、青少年妇科协会（Asia Oceania Society of Pediatric and Adolescent Gynecology,AOSPAG）常务委员等职。在国内外核心期刊上发表论文30余篇，第一作者5篇被SCI收录。副主编、参编《小儿、青少年妇科学》等相关专业著作5部。承担省自然基金、省卫生厅、教育厅、计生委等课题多项。拥有实用技术和发明专利1项。研究领域包括儿童外阴阴道炎的病原学与发病机制、青春期多囊卵巢综合征治疗、青少年HPV感染与阴道微生态等。

　　参考文献：

　　[1]https://rs.yiigle.com/cmaid/1492368