被多国医院拒诊,印度罕见病少年在上海获治,术后长高24cm

  撰文丨燕小六

  2020年至今,男孩小宝(中文名)的生活天翻地覆。本来好好的一个孩子,出现手脚震颤,肌张力增高,全身、尤其是前胸皮肤一碰就疼。

  最大的变化在于身高。也就两三年的工夫,他的脊柱被不断挤压,一侧胸廓以及肋骨几乎叠压在一起。从背后看,上身对折成一个横卧的U型。

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  小宝术前外观。图源/受访者提供

  印度、英国、新加坡、美国……小宝在多国求诊,接连遭拒。原因包括矫正难度大、手术风险高、没有成功先例、缺少控制原发病的有效手段……

  “我们看到患儿的时候,他的心肺已经挤成片了,功能严重受限,无法正常呼吸和生活。我们顶着极大压力,接下这个挑战。”上海交通大学医学院附属新华医院脊柱中心杨军林教授告诉“医学界”。

  3年多,脊柱侧弯162度

  病史显示,一切都源于2020年的那场感冒发烧。这在印度男孩小宝的体内,激起一场免疫风暴。时年10岁的他出现无法改善的肢体震颤、皮肤痛觉过敏。

  在印度多家医院求诊后,小宝被诊断为抗甘氨酸(抗GlyR)抗体阳性的进行性脑脊髓炎(PERM),是僵人综合征的一种亚型。

  僵人综合征属于罕见的神经系统自身免疫性疾病,临床主要表现为进行性躯干及四肢肌肉强直,伴痉挛疼痛等。2022年,著名歌手席琳·迪翁宣布自己患有僵人综合征,因无法控制自身肌肉而难以重返舞台。

  僵人综合征存在多种亚型。小宝所患的PERM可能缘起于不同抗体介导的自身免疫反应,其中以抗GlyR抗体阳性率最高。其发病年龄非常宽,从14个月到81岁不等,平均发病年龄为50岁。有分析称老年女性人群发病率高,这与该人群更易发生免疫紊乱有关。

  “不同亚型的僵人综合征就像不同疾病,临床差异很大,进展速度也不一样。小宝的进展就非常快。”杨军林告诉“医学界”,小宝在印度当地接受了长期激素治疗、血浆置换等综合治疗。

  多数文献报道,大剂量激素冲击、丙种球蛋白、血浆置换等免疫治疗有不同疗效。根据《僵人综合征的研究进展》,每月应用一次血浆置换可作为维持治疗,用于改善患者症状。

  但小宝的病情没有得到明显控制。相反,其背部弯曲程度逐渐加重。3年多后,脊柱侧弯角度达162度,后凸109度,出现明显的躯干失衡、心肺压迫,严重影响生活质量。

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  小宝术前的影像学结果。图源/受访者提供

  “为啥不在他们那里治?”

  2023年5月,小宝及其父母慕名来到上海新华医院。他们希望通过手术,改善小宝的心肺功能,缓解脊柱变形带来的痛苦。

  此前,小宝及其家属辗转、遍访全球各地。印度、美国、英国、新加坡等多家医院因为各种原因婉拒接诊。

  杨军林非常理解拒绝背后的深意。“这不是一个普通的脊柱侧弯。其病因是一种缺乏治愈手段的罕见病。这会带来多方面难题。”

  首先,PERM是一种罕见的疾病。在欧洲人群中,僵人综合征年发病率约为百万分之一。Meinck在海德尔堡地区附近的10年间证实29例PERM病例,占僵人综合征总体数量的42.64%。

  截至2023年9月,国内外相关文献报道PERM不足百例。全球尚未针对它形成完整的诊断标准,也缺少有效治疗方案。即使脊柱矫形手术成功,后续监测、康复也会因原发病得不到控制,而面临种种挑战。

  其次,小宝曾长期使用大剂量激素以及长时间牵引。这导致其体内的钙磷失衡,妨碍骨基质形成,诱发并加重骨质疏松,极易导致术后拔钉等内固定失败。

  脊柱矫形需要使用钢钉、作为内固定物。如果往水泥地里打钢钉,也许用1枚就很坚固。要是在一片沙土里打钢钉,可能用10枚仍然松松垮垮、难以固定。小宝的骨头轻且酥松,就像沙土一样。钢钉一旦松脱、移位,矫形就失败了。

  再次,小宝的心肺功能非常差,“麻醉一上,很难拔管。”杨军林表示,小宝的病情需要多学科协作,团队不仅要有娴熟的外科技巧,还必须具备应对、控制罕见病和急危重症的能力。这是小宝求医路上处处碰壁的客观原因之一。

  先矫形,再手术

  杨军林坦言,前期和家长沟通时,他直说风险很大、胜算有限。

  2018年2月,依托于上海交通大学医学院附属新华医院的上海市罕见病诊治中心正式成立。此后,中心成立国内首家脊髓性肌萎缩症(SMA)脊柱侧弯诊治中心。SMA是一种常染色体隐性遗传的神经肌肉疾病,主要特征为进行性肌无力和肌肉萎缩。

  杨军林团队作为国内唯一罕见病脊柱侧弯诊治中心,积累了大量SMA相关脊柱畸形,尤其在重度畸形合并重度呼吸功能障碍方面的治疗经验。团队在SMA患者术前评估,手术操作及术后护理等方面,建立起一套标准化流程,顺利为50余例SMA患者行手术治疗,数量达到全球领先水平。截至目前没有1例出现严重并发症。

  针对小宝的情况,杨军林认为把握仅有六七成。他也清楚,留给小宝的时间和机会不多了。

  详细了解病情,和家属充分沟通、告知风险后,杨军林等制定了综合治疗策略,包括积极治疗基础性疾病、阻止侧弯进一步加重,以及改善呼吸功能和全身营养状态。

  根据第一阶段方案,小宝需先进行头颅-骨盆环的牵引治疗。“这是中国学者创新的治疗思路。”杨军林说。

  它和国际上普遍使用的Halo重力牵引有所不同。后者通过数量不等的固定钉,将金属环固定在患者头颅上,通过上方的牵引绳轻轻拉伸、拉直脊椎。它可以帮助矫正部分脊柱侧弯,提高脊髓耐受程度,同时改善心肺功能、吞咽情况。饭吃得好,营养状态也会提升。这些都有助于提高随后脊柱矫形手术的安全性与矫治率。

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  图源:Boston Children’s Hospital

  头颅-骨盆环在Halo重力牵引的基础上,增加了一个腰环,由4根支撑杆、与头环连接、固定。一系列临床案例显示,头颅-骨盆环能最大程度地纠正脊柱侧弯角度,缓解心肺等挤压程度。再配合进行体能锻炼,改善、加强心肺功能。“改善心肺功能是主要目标。不然,就没有手术机会。”杨军林说。

  牵引治疗持续约5个月。小宝的脊柱畸形程度减轻,侧弯从原来的162度变为97度。同时,他的呼吸功能改善,基本达到手术要求。

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  头颅-骨盆环示意图。图源/网络

  2024年1月,小宝被收入上海新华医院镜朗国际医疗部,等待脊柱矫形和融合手术。

  完成相关检查后,医院医务部、镜朗国际医疗部组织罕见病诊治中心全院多学科会诊。儿急危重症医学科、麻醉科、儿呼吸内科、儿消化营养科以及儿神经内科等专家团队出席,详细讨论手术方案。

  会议上,不同科室专家提出多个难点。“术中,除了麻醉风险,我们最担心的是大出血。”杨军林说,考虑到小宝的骨质疏松程度,截骨矫形容易导致大出血,易诱发脊髓缺血损伤、有瘫痪风险。

  主刀团队与麻醉团队精密配合下,整台手术耗时7小时。术中,小宝共输入900毫升血红细胞。杨军林略有遗憾,称这个出血量还是比较多的。过往此类手术的出血量就是几十或近百毫升。

  手术后,小宝的脊柱被钢钉、骨水泥等固定在一个形态。“若没有特殊情况,僵人综合征不再影响其脊柱情况。简单理解,就是不会再变弯了。”杨军林说。

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  小宝术后的影像学结果。图源/受访者提供

  被子都盖不了,如何戴支具?

  一出手术室,小宝的家人、随行翻译,一拥而上,向手术团队表达谢意。

  “手术只是第一关。矫形角度较大,脊髓可能受不了。接下来在ICU的48小时很关键。后面,还有康复关要闯。”杨军林说。

  术前讨论时,ICU医生等关注到小宝的持续肢体震颤,全身多处皮肤的痛觉异常敏感。2021年后,其痛性痉挛不断加重,一摸就发作。甚至无法完成最简单的穿脱衣服。如果手触摸到皮肤,就会激发剧烈疼痛和抽搐。

  “转入ICU后,小宝恢复神智,他连被子都不让盖。这给我们出了个难题。”杨军林指出,术中发现,小宝的骨质异常疏松,同时由于僵人综合征引起肢体震颤、躯干皮肤痛觉过敏,导致他无法配合佩戴术后保护性支具。但常规做完脊柱矫形手术,必须给患者佩戴保护性支具,不然必会脱钉,脊柱内固定就失败了。第二次手术机会都没有。

  杨军林教授做出了第二个决定。他就小宝的术后康复,联合儿神经内科、儿内分泌遗传代谢科、儿肾脏风湿免疫科、儿消化营养科、儿急危重症医学科、临床药师、护理团队等进行全院多科室MDT会诊讨论,设计了多种药物组合、不同的给药方式,以控制其原发病,让小宝能和支具共存。

  原发病、镇痛安抚、营养支持,抗感染、抗骨质疏松、心理疏导……小宝艰难但平顺地度过围手术期,营养状态、肢体震颤、痛觉过敏等明显改善。慢慢地,他戴着矫形支具,在床边坐起来。随后几天,又在助行器的辅助下,在病房开始缓慢行走。

  2024年除夕前夕,小宝的住院治疗阶段结束,顺利出院。此时,他的脊柱侧弯角度从162度纠正至38度,后凸从109度纠正至36度;心肺功能明显好转,站姿、坐姿都肉眼可见得好了。父母惊喜地发现,孩子的身高从术前138厘米,增至162厘米。

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  查房后,杨军林(左一)和小宝在走廊内散步。

  图源/受访者提供

  杨军林告诉“医学界”,近年来他和团队接诊的严重脊柱侧弯患儿多了,可以用“爆发式增长”来形容。

  这有两方面原因。第一,随着媒体宣传不断深入,老百姓知道这种病可以治愈,更多人开始求医。第二,针对部分罕见病导致的脊柱侧弯,临床有了特效药控制原发病,再加上手术技术不断提高,大家无需再担心“花了钱人没了”。

  “脊柱侧弯可能在婴儿期或儿童早期就开始发展,早期发现、早期干预是关键,此时治疗效果好、风险小。我们针对已经发病的SMA患儿,在两三岁时就开始跟进保守的矫正治疗。有些人日后完全不用手术。”杨军林告诉“医学界”,父母应注意孩子的高低肩或弯腰时背部疼痛等症状,一旦发现疑似症状应尽早就医。

  资料来源

  1.伴强直及肌阵挛的进行性脑脊髓炎1例. 中华神经科杂志. doi:10.3760/cma.j.cn113694-20230111-00021

  2.脊髓性肌萎缩症治疗研究进展. 中国当代儿科杂志. doi:10.7499/j.issn.1008-8830.2110041

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