因病就医走保险，如何避免理赔纠纷？

大家好，我是Figo。

保险理赔，可能是每一个买保险的人，最关心的问题。可能担心理赔时出现各种麻烦或纠纷，可能害怕被保险公司忽悠和欺负。今天Figo就讲讲：疾病就医理赔时，哪些因素可能导致纠纷，以及如何避免。

声明：文章内容仅代表作者个人观点和个人经验，不代表所属公司的立场，若有不同观点，欢迎留言和谐讨论。

 01 医院类型错误

就医去错了医院，保险自然无法理赔。通常来说，一级医院/社区医院，基本都不符合医疗险、重疾险对医院的要求。

医疗险、重疾险，通常要求二级以上公立医院（包括三级医院）就医，个别重疾险要求二甲级以上公立医院。反正发生重大疾病的时候，去高等级的公立医院总是没错的。

有的医疗险，可覆盖二级以上医保定点医院（包括私立的医保定点医院）；有的中端医疗险、高端医疗险，还可覆盖公立医院特需部/国际部/VIP部门，有的可以去昂贵私立医院，甚至可以去国外医院就医。

总之，我们要仔细看条款合同和产品计划，避免去错医院，也可以更合理地利用优质医疗资源。

 02 医保身份问题

几乎所有百万医疗险、部分中端医疗险，若以有社保身份投保，就医理赔时，发票需要先经过医保统筹报销，才可以100%理赔；否则，可能只理赔60%、80%。

若投保的时候，就以无社保身份购买，理赔的时候自然可以不经过医保统筹报销，但是保费自然要高一些。

高端医疗险、部分中端医疗险，投保完全不区分社保身份，理赔可以不用走医保统筹，全部自费走保险，都是没有问题的。这些要求，要看合同条款规定、看具体的保险计划。

 03 疾病主诉、既往病史

咱们跟医生主诉病情或既往病史的时候，不要说自己并不存在的疾病或症状，不要擅自回溯疾病/症状首次发生的时间。

有的人可能认为这会让医生更加重视咱们的病情，但却可能给自己的商业保险理赔埋下隐患。

有哪些疾病或症状、疾病或症状发生的时间，具体怎么说？要以之前的门诊记录、住院记录、体检记录这些医疗记录为准，不要凭感觉乱说。如果确实没有记录，则可视为之前没有健康异常问题。

如果病历上错误记录了本来没有的疾病/症状，或疾病/症状发生的时间被记录在首次投保前或在等待期内，都可能会造成理赔纠纷。

甚至不排除某些不地道的保险公司，因此主张客户未如实告知，而威胁要解除合同。

若遇到理赔纠纷的时候，才想到找医院和医生修改病历主诉，那是相当困难的。因为医生/医院修改病历，需要承担相关的责任，但他可能不愿承担或无法承担这个责任。

 04 责任免除条款

医疗险的责任免除条款很多、规定很细，比如：既往症、怀孕与分娩相关的治疗、眼科/齿科的治疗、美容整容相关的治疗、酒驾/无证驾驶、自杀/自伤/违法斗殴/犯罪/入狱等情况下，医疗险都可能无法理赔。

特别是既往症，是医疗险理赔纠纷中经常遇到的。

什么是既往症？通常指的是买保险之前，就持续存在、未痊愈的一些慢性疾病、慢性的症状。

如何判定既往症？也需要根据之前的门诊记录、住院记录、体检记录、以及客户对疾病主诉/既往病史的自述。

重疾险的责任免除条款较少，主要是：酒后驾车/无证驾驶、遗传性疾病/先天性畸形/染色体异常、感染艾滋病毒期间、自杀/自伤、投保人杀害被保险人等情况，但属于相对比较少见的情况。

了解清楚责任免除条款，也能对是否理赔有正确的预期。

 05 等待期内出险

医疗险的等待期一般为30天，重疾险等待期一般为90天或180天。发生在等待期内的疾病、症状、就医治疗，就有可能无法理赔。

比如，某次就医行为发生在等待期内，虽然不是既往症，但医疗险依然无法理赔。或者，在等待期内确诊了某种重大疾病、轻症疾病，重疾险也是无法理赔的，甚至可能解除合同。

但是，意外事故导致的医疗险理赔，或意外事故导致的重大疾病理赔，可以不受等待期限制。疾病原因导致的理赔，才受到限制。

 06 资料不符合要求

申请理赔的时候，资料齐全才能正常获得理赔，缺少一些关键资料，或资料不符合合同要求，自然会导致理赔纠纷。

比如，Figo的客户曾经因为缺少门诊病历，而无法通过医疗险报销门诊费用。

或比如，在《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订版）》出台后上市的重疾险，都要求组织病理学检查，才可以作为确诊重疾的证据。

而在旧的重疾险使用规范实施期间，重疾险理赔，只要求病理学检查，就可以作为确诊的证据。像细胞病理学检查，也符合要求，这比组织病理学的要求，相对宽松一些。

Figo总结

咱们要避免理赔纠纷，首先还是要了解清楚保险责任，买对符合自己需求的保险；其次，投保过程中做好如实告知。做好这两点，就可以避免许多的理赔纠纷。

但是要做到这些，是需要咱们花时间去研究产品、阅读条款，了解不同保险的功能作用。若没有这个精力和时间，也可以找真正专业且靠谱的保险服务人员，帮助规划投保。

此外，在需要就医或出险理赔的时候，及时联系自己的保险服务人员，或咨询保险公司客服，仔细核实下文中的6个关键问题，也可以避免很多理赔纠纷，让整个理赔更加顺畅。

下期文章，Figo再讲讲：发生意外事故理赔时，如何避免理赔纠纷，敬请期待！