你交的医保,正被别人拿去套现买房

  你知道,自己每个月都按时缴纳的医保,正在被某些人挖空心思偷走吗?

  医保基金,是咱中国老百姓看病就医的“救命钱”,和保障广大人民群众生命健康的“钱袋子”,有人却把它看成了“唐僧肉”,正不择手段地从医保基金中“滴漏渗透”,成为啃噬广大民众救命钱的社会毒瘤。

  国家每年被挖走的医保资金,数目都让人触目惊心。

  根据国家医保局发布的数据,2018年到2020年,医保局等相关部门追回的医保基金已超过340亿元。

500

  仅去年一年,追回的医保基金就高达223.1亿元,超过当年我国医保基金总支出的1%。

  光查出追回的骗保金额都如此巨大,可想而知实际全部骗保金额,总额会达到何种惊人的程度。

  那么问题来了,到底是谁,在动老百姓看病就医的“钱袋子”

  除了个人骗保行为,还有两大“重灾区”:一是医疗机构,二是零售药店。难以想象,为了骗保,这些人的手段有多五花八门,又是多么丧心病狂。

  1

  先来讲讲定点医疗机构。

  不知你是否有所耳闻,有些医院是可以当成宾馆用的,不光能免费体检,还包吃包住。“病人”们不是在躺着输液,而是天天围在病床上聊天打扑克,好不惬意。

  听起来是不是很荒唐?但在有些地方,这种情况却是真实存在的。

  比如去年曝光的安徽太和县,当地多家医院利用“免费”套路拉拢来了大量的老人住院。

  而这些所谓的“病人”,其实大都是身体健康的老人,他们享受城乡居民医保政策,住院一周左右,即使花费数千元,医院也只收取200元甚至免费。

500

  所谓无利不起早,这些医院这么干显然不是给老人发福利的。那么,拉人免费住院还“赚钱”,这门“生意”是怎么做到的呢?

  因为这钱就不是他们出!

  医保中心每年都会给定点医院划拨一笔医保报销额度,假设病人住院医保可以报销 1000元,那么医保局就要付1000元给医院。

  因此,病人越多,报销额度就越大,医院获利也就越多

  正是抱着“国家给的钱,不花白不花”的心理,很多医院就动起了把“医保额度”套现获利最大化的歪心思。

  为了骗保,很多医院就“免费”拉拢无病老人住院,开出“管吃管住、免费体检”的条件,甚至给医护人员制定KPI,让他们发动亲友,介绍人过来“住院”,并且给予相应的提成。

500

  在这种恶劣风气之下,慢慢就衍生出了一种专门拉人住院的中介,每往医院送 1 名老人住院,中介就可以从医院拿到200块左右的好处费。

  中介专车搜罗老人送往医院,医生“量身定做”假病历,几乎形成了一条完整的骗保产业链。

  那么假如医保局报销给医院1000元,除了给中介的200元好处费,医院自己就可以净赚800元,国家的医保基金也就这样被无端消耗了1000元,对医院来说是一本万利的“买卖”

  安徽太和县的一位住院老人说,自己一年在3家医院免费住院9次,“在家无聊才来住院,像游玩一样”。

500

  这种联合中介拉人头住院的现象,其实还不算最恶劣的,有些医院,甚至会想方设法“偷”个人信息,让你“被住院”,“患者”在不知情的情况下就被当成了骗取医保基金的工具

  比如说四川省宣汉县的民泰医院。没有患者?医院就创造患者

  家住民泰医院附近的小童,曾因为输液来过两次民泰医院,但后来媒体曝光后他才知道,自己已经“被”住过七次医院了,并且“被住院”的还不止他一人。

500

  从2018年开始,民泰医院通过宣传承诺免费体检,吸引了大量的中老年人群。他们通过免费体检换取病患的医保信息和身份信息,连住院这步都直接省掉,然后拿骗来的信息用于医院挂床,诈骗国家医保资金。

  为了诈骗医保基金,这家医院内部可以说得上是分工明确、配合默契。

  民泰医院成立的时候,就专门成立了一个市场部,主要负责在外面拉病人,并且拉病人是有提成的,拉一个病人提成300元。

500

  医生办主要负责虚假治疗、伪造病历、空挂和虚开住院天数,而护理部的工作就要配合医生办执行假医嘱,编写虚假的护理记录。

  护士长平常除了做好在院患者的基础护理工作外,还有一个重要的任务,那就是及时处置虚开的药品,把多余的药敲碎处理掉

  虚开的药品没有真正用于患者,而是被倒进了下水道,医疗资源被大量浪费,被侵占的医保资金却源源不断地流进民泰医院的口袋。

  经过对患者全覆盖式的走访调查,专案组在海量的医保数据中发现民泰医院的医保病人覆盖率达99%,门诊病人却几乎为零。只要到民泰医院就诊,不管大病小病,有病没病都被要求住院治疗。

  住院的标准不是患者的病情指征,而是治疗的费用是否能达标。医院有了这样的硬指标,各个科室之间不但要自我发挥还得相互配合。

  患者体检的各项系数被动手脚也是家常便饭,血常规、白细胞都正常?检验科给调一调数据就符合用药的标准了嘛,这样医生办才好照单全收、安排住院呀。

500

  患者不知情、病历靠虚构、四处拉人头、没病也住院,在这样畸形的医疗生态下,各个部门之间形成的默契,早已背离了医院“救死扶伤”的初心。

  截至目前,警方已查明,民泰医院院长王大财和他的核心团队组织紧密、分工明确,以民泰医院为掩护诈骗的医保基金,经审计确认的已达近100万元。

  这些非法所得除用于支付医院日常运行成本之外,全部用于股东分红和市场部提成。

  类似这样的骗保现象,并不是个例,医保骗保在医疗机构当中其实是普遍现象,只是程度有所不同,我国一半以上的定点医药机构,都存在医保基金使用方面的问题

500

  除了上面我们提到的空挂床位和造假病例这种极其严重的骗保案例,剩下的就是一些司空见惯的骗保手段,比如说过度医疗,给你小病大治,增加开销

  比如说,有些病人病情较轻,根本不需要用药,医院却强行开药;有些病人只需用药不需住院,医院却安排病人住院治疗,并且通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用,增加医保支出。

  其中有些医保报销的额度是很高的,这些不必要的医疗开支,最后其实大部分都算到了国家头上。

500

  医院骗保现象,已经慢慢从潜规则,升级成明规则,甚至形成了产业链式的操作,骗走大量宝贵的医保资金,对医疗资源更是造成惊人的浪费。

  2

  而除了医疗机构,药店也同样是骗保重灾区

  如果留心,你可能会发现,哪怕是在十八线小县城里,一条只有几百米的街道上,可能都会有十来家药店。

500

  开药店本身到底有没有这么赚钱不知道,但是拉人头刷医保的药店,是真的赚钱

  我们普通人的医保卡,在药店通常只能用于支付于购药,不允许擅自扩大医保卡的使用范围。但现在,很多药店的功能都相当于半个超市了,什么洗发水、零食甚至按摩椅、气垫床,通通可以用医保卡购买,药店的业务范围相当于扩大了数倍

  当然,有些药店还不仅仅满足于此,和药贩子联手利用医保卡套现,才是他们真正的“财富密码”

  如果留心,你可能还不时会在小区电线杆和墙壁上看到“高价收药”的牛皮癣,在各大医院、药店和公交车站等人群较密集的地方,还会看到各种“高价收药”的广告牌。

500

  但是一般情况下,你既见不到收药的人,也见不到卖药的人。

  牌子在明处,收药的人藏在暗处,人牌分离。如果顺着牌子上留的手机号打过去,收药的人一般会鬼鬼祟祟躲在暗处观察,只有确定卖药的人没有“危险”,他们才出来接头。

  这种人,我们称之为“药贩子”,而他们背后所服务的更大的贩药黑产机构,是倒药骗保环节中非常关键的一环——中间商

  在贩药骗保这条盘根错节的黑色骗保产业链上,分为开药人、药贩、中间商、药店4个环节,四方环环相扣,共同牟利犯罪。

500

  贩药骗保团伙内部组织严密、分工明确,开药人多开、虚开药品,收购后卖给中间商,中间商再以远低于市场的价格将药品卖给药店,经层层倒卖牟取暴利。

  处于链条上的每个人都能获得利益分成,而这笔钱的支出方,则是珍贵的国家医保基金

  这里有这么一组简单的数字:100,10,40,55,70,100,背后可以串联起医保诈骗案的整个网络。

  某种医保目录甲类药品,单价100元,刷医保卡仅需付10元就可买到,随后将药品以40元的价格转卖给药贩子,药贩子再以55元的价格转卖给中间商,中间商以70元的价格卖给药店,药店则按照100元的零售价将药卖出去。

500

  开药人-药贩-中间商-药店,从多个下线处收药、又卖给多个上线,互相交叉盘根错节,构成了一张错综复杂的关系网,利用医保卡套现,形成灰色产业链。

  开药人群当中,多为中老年人,很多本身患有慢性疾病,由于长期看病吃药,慢慢就从中寻得了“商机”,医保统筹基金可报销高至90%,在很大程度上帮助患者减轻了医疗压力,但也因此让他们萌发回收药品再转卖牟取暴利的想法。

  根据相关规定,门诊一次性开药量一般不超过7天,部分慢性病药品一次最多可开一个月药量。但由于不同医院间缺乏联查机制,行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品,也难以察觉。

  江苏镇江有一对50多岁的夫妻,两人几乎每天都要去市内各大医院、社区卫生中心开药,经常一天要跑好几家医药机构买药。

  在2020年,江某开了120余种药,价值超过15万元;配偶许某也开了100多种药,价值超过23万元。

500

  而江苏盐城一名中间商,自2014年开始倒药,7年来不仅养活了一家人,还全款买了7套房产,其中在省会南京就有3套。

  仅在被抓获的那一天,这名中间商倒卖药品的净收益就高达1万元,作案之疯狂,及其暴利程度,令人咋舌。

  至于某些参与其中且手握多个药贩“资源”的药店,其获利之巨,更是令人无法想象。

  不知道大家看到这里是怎样的心情?国家对医保基金投入了大量财力,“打工人”们每月在医保基金储蓄池里添砖加瓦,这辛辛苦苦积攒出来的“救命钱”,却一点一滴被骗到了某些医院和药店的口袋里

  旨在提供“兜底”医疗救治保障的医保“救命钱”,到了一些地方,竟然变成一种套利游戏,各色人等都来分肥,手段无所不用其极,实在是令人震惊和愤怒。

  医保不是取之不尽用之不竭的金库,也不是任谁都能分一口的“唐僧肉”,这些钱要用到该用的地方去,要真正起到为大多数人的健康保驾护航的效力。

  毕竟,医保基金被骗越多,意味着真正需要看病的人,钱就不够花了

  3

  骗保现象猖獗,除了监管方面的漏洞,还有直接的动机。

  近年我国给予老百姓的医保福利确实是越来越好了。现如今有些药品和治疗的医保报销比例甚至高达95%,在之前相关的监管制度还未完善,以及高利润低犯罪成本的诱惑下,让某些有心人士认为大有“油水”可捞,借机钻了空子。

  回顾我国医保改革这漫漫十几年,成效已经开始显现,但过程却相当不易。把时间线拉回到新世纪之初,中国的医保制度其实还处于全线崩溃的边缘。

500

  2000年前后,城镇基本医疗保险参保人数仅7375.9万人,而个人支付部分占医疗费用的比例已然逼近60%,老百姓要么干脆没有医保,有医保的也面临着高额的自费比例,医患问题积弊如山。

  从1985年的上一轮医改开始到2005年,居民平均门诊费用和住院费用上涨了66倍和171倍,前一代医保制度全线崩溃,农村合作医疗解体,城市医保无以为继。

  大多数人面对飞速上涨的医疗费用,近乎裸奔。

  2005年,世卫组织和国务院联合发布了对中国医疗卫生体制改革的评估报告,给出的结论是——“中国卫生医疗体制改革基本不成功”,在官方层面罕见地公开承认了改革失败。

500

  在这样的背景下,痛定思痛再起航,拉开了新一轮医改的大幕。

  从2005年至今,医保的改革从没停止过,国家从很多角度,动过大大小小的刀子。

  2006年9月,医改协调小组在京成立,新一轮医改正式启动。

  次年6月,陈竺接任卫生部长,原国家药监局长郑筱萸被枪决祭旗,由此,开始了波澜壮阔的医疗大变革。

  2009年,卫生部发布了基本用药制度,制定了第一版基本药品目录。医保参保人数不断增加,到2020年达到13.6亿,覆盖全国95%人口以上,基本实现全民医保,真正做到了广覆盖。

500

  个人支付比例不断下降,到2015年已降至30%以下,相比2000年打了对折。

  医保减轻了百姓就医压力,很多过去怕贵而不敢看病的人,参保之后有了去医院的勇气。

  与之对应的,我国医疗就诊人次,从1999年的20.82亿次,到2017年突破了80亿次。

  国家给老百姓兜底,人们对新医改就有了底气。

500

  医保正在良好地发挥着它的功能,但也伴随着日益增大的道德风险。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,所以监管形势一直比较严峻。

  这两年,国家也一直在大力打击欺诈骗保。

  2018年,国家医保局成立以来,一直把打击欺诈骗保作为首要任务,医保基金监管工作取得一定成效,已累计追回医保基金436.87亿元。

  同时建立了比较完善的“举报奖励机制”,最高可以奖励人民币10万,把部分监督权放在了老百姓手里。

  截至2020年底,国家平台总共接到了2.1万条举报线索,经各级医保部门核实追回的基金达到了5.7亿元,全国累计发放的举报奖励金达到301万元,总共曝光了5万多例典型案例。

  2021年2月19日,国务院正式公布了《医疗保障基金实用监督管理条例》,5月1日起实施。

500

  其中重点关注的就是医保骗保。对医保基金的使用,不仅建立了严格的监督制度,而且明确几项“骗保范畴”,挂床住院、过度检查、重复开药、串换药品等等,都属非法行为。

  根据条例规定,骗取的医保金额不仅全部退回,还处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,且相关人员必须承担刑事责任。

  除此以外,医保局专项治理与飞行检查相结合,开展了对264家定点医疗机构的飞行检查,其中发现涉嫌违规金额28.1亿元,同时起到了良好的震慑效果。

  医保基金的相关监管工作,已经初见成效,却仍道阻且长。

  骗保所造成的危害,与我们每一个人的切身利益息息相关,全社会正在动员起来,杜绝这些蛀虫继续偷食!老百姓的医保基金,坚决不能沦为这些败类的摇钱树!

  千万别让那几颗老鼠屎,坏了医保这锅好好的粥。

  参考资料:

  江苏警方:一年就诊上千次用医保卡买卖药品,江苏警方破获特大医保诈骗案件

  知乎:安徽太和多家医院疑骗保,有人一年免费住院 9 次,官方已开展调查,还有哪些信息值得关注 ?

  医保困局:未来,医保的钱,还够用吗?

站务

全部专栏