狮航空难调查报告发布，锅归谁？

10月29日发生的印尼狮航JT610空难调查报告已经公布了。作为今年最严重的一起空难（遇难人数189人），失事机型又是波音最新的737MAX系列，这起空难一开始就引起了极大关注。笔者在空难发生的第一时间也撰文对此次空难进行了初步分析，判断是空速不可靠所导致的空难。而根据后续的调查结果，事故原因是迎角传感器（AOA）故障，错误的数据触发了737MAX的自动防失速系统，符合笔者之前的判断。然而笔者猜到了开头，却没有猜到结尾……

 自动防博南系统成了自动朱卫民系统？

在737MAX上，波音实装了全新的自动防失速系统，该自动防失速系统（MCAS）在认为飞机有失速危险时会自动压低机头以获得空速避免飞机失速。然而在狮航JT610空难中，由于迎角传感器故障导致的空速不可靠，使得该系统持续在起作用压低机头。由于该自动防失速系统优先级很高，在人工驾驶模式下也会启动。根据寻获的遇难飞机黑匣子记录显示，飞行员在飞机坠毁前一直在与自动防失速系统搏斗：机长拉杆，系统自动压杆；机长拉杆，系统自动压杆，机长拉杆……仿佛在和飞机玩你拍一我拍一，看谁抢到控制权。

JT610人机大战实录（图自网络）

你拍一，我拍一

虽说由于法航447博南拉杆导致飞机失速坠毁殷鉴在前，波音的737MAX上有防失速系统也是理所当然的事。在事故发生时就有业内说：如果是自动防博南系统的话，那不就成了自动朱卫民系统了（胜安航空185航班空难，飞行员持续压杆导致飞机在38844英尺的巡航高度几乎垂直坠毁在海面上，疑为飞行员蓄意自杀）。现在看来这句玩笑话一语成箴了。

博南拉杆

朱卫民推杆

所以对于印尼狮航空难简单概括下的话就是：由于空速不可靠加上迎角传感器故障导致的错误数据，使得系统认为飞机面临着失速危险，需要下压机头向下俯冲以增加空速避免失速。然而飞机刚刚起飞，高度不够不可能牺牲高度换空速，且飞机速度本来就大于失速速度，于是飞行员拉杆。然而错误的数据让系统一直触发防失速系统，一直试图向下俯冲，而飞行员一直对抗机头自动下压避免损失高度。到最后，飞行员输给了“自动防博南系统”，而自动防失速系统真成了“自动朱卫民系统”。

 前所未见的“船新版本”

当然波音添加“自动防博南系统”肯定是为了避免再次出现法航447“博南拉杆”（关于博南拉杆内容可见笔者之前文章）这种人祸，而且自动防失速系统也不是在737MAX上才添加的。在737NG系列（目前最常见的737-800）上就已经实装了自动防失速系统，而且根据手册来看，737MAX系列使用的自动防失速系统是和737NG系列一样的，那么大家应该很熟悉啊？然而……

介四里没有玩过的船新版本（这是你没玩过的全新版本）

 波音在737MAX系列上所使用的自动防失速系统MCAS（机动特性增强系统），是全新的系统，是在737MAX这个“版本大更新”中才开始实装，有着和之前完全不同的特性，也即导致狮航空难的因素之一。然而如此全新的内容，在737MAX的手册里压根就没有提到。那啥……波音大哥啊，做个游戏都知道版本更新了要在更新日志里说明上线了新系统，你造飞机的上线了全新系统也不说明下？得知波音在737MAX上实装了全新的MCAS后，看着印尼狮航737MAX的残骸，把美国飞行员们也给吓了跳：卧槽我也不知道啊！美国飞行员联合会赶紧要求波音对这一全新系统进行差异化说明并进行培训。估计事故报告出来时，全美在飞737MAX的飞行员背后都冒了冷汗：没想到波音还有这种操作。

独立游戏都知道要在更新日志里说明上线了新系统

一个巴掌不响

对于这起空难来说，波音全新的防失速系统有没有责任呢？当然是有责任的，但是并不全是这个全新系统的锅。我们来看看失事飞机前一天的状况：

10月28日（飞机失事前一天）晚上，失事飞机的AOA传感器便已出现故障，机务称已经更换了AOA传感器。然而在随后的飞行中，一收起起落架抖杆器就激活一直在震动（整个飞行过程中一直在震动发出失速警告）。随后飞行员发现出现空速不可靠警告（多个传感器误差过大）并排除了故障。然而这一切并没有结束，副驾驶发现一旦他停止配平操纵，飞机就自动下压机头，听上去是不是很熟悉？机长在飞行途中由于该故障，多次和地面宣布了“pan pan”（表明紧急），但依然坚持继续飞行，并没有就近备降，最后关闭防失速系统继续飞行。可以说28日的惊心动魄的飞行是29日的预演，而29日发生的事，大家都知道了。

10月26日至10月29日失事飞机的故障记录汇总（图自网络）

从记录来看，空速不可靠与错误的失速警告等故障，已经困扰这架飞机好多天了，然而问题并没有得到彻底解决，飞机一直保留着故障进行飞行。这种航空器维护态度对于笔者来说是完全无法理解的，是彻头彻尾的不负责任。737MAX是全新的机型，而失事飞机在发生空难时刚刚交付了两个多月，正处于浴盆曲线的左端，属于磨合期事故高发阶段。这一阶段事故多发是客观规律，买了辆汽车都得慢慢开磨合个上千公里呢，更何况飞机。远的不说，近的波音787在刚刚交付投入运营时也饱受日本产锂电池起火的困扰。虽然说全新机型全新飞机在浴盆曲线故障率偏高，但只要保障到位，并不会产生如此严重的后果。然而糟糕的保障使得飞机一直带病飞行，最终触发了波音防失速系统内的隐患，酿成大祸。

失事飞机正处于浴盆曲线的左端

以笔者熟悉的国内航空公司而言，面对这种全新机型全新飞机，一般会加强保障力量，如果飞机不适航，也不会保留故障强行执行航班。然而，印尼狮航是一个廉价航空公司，连发给外站的配载系统都可以用Excel来代替，那么保留严重故障让飞机执行航班也就不那么让人意外了。作为廉价航空公司，节约成本是无可厚非的举动。然而正常的廉价航空公司节约成本都是从服务方面下刀，但印尼狮航显然将削减成本的大刀砍向了飞机维护。连续三天出现空速传感器故障，却不停场维护好好检修，依然执行航班最终酿成大祸。得亏737MAX有波音全新的“自动防博南系统”且没有在手册里说明，让印尼狮航能甩掉点锅，要不然这起空难的锅稳稳当当得由印尼狮航来背了。

“你的锅”“不，是你的锅”

笔者看事故调查报告时，让匪夷所思的是，该航班舱单上机组配置人数是2/5（2名飞行员5名客舱乘务），但航班实际机组配置为2/6，比舱单上的机组配置多出一名客舱乘务。这是不折不扣的舱单与实际不相符，一发生就是总局下令整改并且通报。以印尼狮航这种安全生产作风，在国内怕是不超过三个月就要被民航总局勒令停业整顿了。

廉价航空的种种乱象笔者自认算是见识了不少，甚至见识过某著名廉价航空引以为傲的29台自助值机系统全挂，几百名旅客只能挤四个人工柜台办理值机这种大场面。但在维护上抠门省钱最终把机龄77天（我觉得这一商业航班空难记录是很难打破了）的新机给故障产生空难了（当然波音的全新系统也是有责任的）也是大开眼界，不由让人想到——捡了芝麻丢了西瓜。看看印尼狮航这维修记录，不由庆幸笔者在做印尼狮航这位“祖宗”的航班时，没有整出事故来了……也得庆幸下国内廉价航空公司关键的地方没有省钱。