不同人群的新冠疫苗接种策略

在前面，我们已经讨论了新冠疫苗的有效性，副反应。（请分别参考《新冠疫苗的价值》、《新冠疫苗的副反应》）

今天我们讨论不同人群该如何接种新冠疫苗。

需注意，不同人群的新冠病毒风险有较大差异。比如，一个68岁的人跟30岁的人做对比，无论是感染的容易程度，还是感染后的重症风险，死亡风险都有较大差异。

因此，不同人群应该选择不同的疫苗接种策略。

一，3岁到18岁人群

目前的研究证实，儿童相对不易感染新冠[1-3]；而且，他们即便感染新冠病毒，出现重症乃至死亡的可能性也较成年人显著偏低[4-5]。

特定的一些医学状况会增加重症风险，比如先心病、糖尿病等。儿童的新冠病毒感染问题将在后面专门文章讨论，本篇不详细讨论。

儿童的新冠感染后可能诱发儿童多系统炎症综合征(multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C)。该病类似川崎病，但跟川崎显然不同。

比如，中国是川崎病的高发地区（仅次于日本、韩国），但中国却很少有MIS-C的报道。一方面可能是中国内地新冠感染控制得较好。但也可能是种族因素。

来自欧美的研究证实，虽不肯定，但初步表明MIS-C在非洲裔、西班牙裔群体里发病率较高；而众所周知，川崎病在东北亚的日本、韩国、中国相对高发。

另外，MIS-C容易发生在既往体健的年龄较大儿童和青少年，这点跟川崎病也显著不同。英美的较大规模病例研究证实：发病年龄中位数为8-11岁(范围1-20岁)[6]。

除儿童本身的风险外，我们还要考虑他们传播给他人的可能性[7-8]。尤其是当整个成年人群有较高比率接种疫苗后，儿童的感染将成为免疫屏障的突破口。

也就是说，儿童接种疫苗是有公共卫生价值的。但客观说，我们仍需审慎评估儿童接种疫苗的副反应，收益。

比如，已知两个已上市的mRNA疫苗有较高的保护效能。但是，这两个疫苗在男性青少年身上见到了稍偏高的心肌炎/心包炎的风险[9-10]。

而腺病毒载体疫苗可以看到相对偏高的血栓风险、免疫性血小板减少性紫癜、吉兰-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome ，GBS)等[11]。

对比来看，中国的灭活疫苗的安全性数据较好。虽然笔者尚未有儿童接种的数据，但国内已经批准在部分地区开展3岁～18岁接种新冠疫苗。

根据目前已有的数据，笔者支持3岁～18岁接种国产灭活新冠疫苗。而不接种mRNA疫苗、腺病毒载体疫苗。对于重组蛋白疫苗的安全性和数据还待进一步确定。

不过，对于非中国大陆的儿童来说，接种mRNA疫苗也是很好的选择。因为他们感染新冠的风险明显高过中国大陆儿童。在此情况下，该疫苗的获益远大于风险。

6月23日，美国CDC疫苗专家组直播mRNA疫苗和心肌炎的研讨会上做了副反应与收益对比

二，特定的高危人群

有些特定人群更容易感染新冠病毒，有些人群更容易因为感染出现高危状况。

比如，在中国医护人员，进出口岸的工作人员是目前的易感人群。

而≥50岁，器官移植者、免疫抑制治疗的病人、重度肥胖、糖尿病患者等等是感染后易高危人群。

对于这些人群，需要疫苗提高较强的保护力。一方面可以保护他们不被感染，另一方面也要帮助他们不把病毒传染给他人。

对于特定人群，世界各国都在研究是否给予疫苗强化[11]，从而更好地保护他们。

不过，目前尚无确切的数据做支撑。笔者综合各方面的信息，提出一个可能较优的方案；但必须提醒大家：尚无确凿的对照研究数据做支撑------虽然这方面的研究已经有初步研究[12],该研究也支持阿斯利康疫苗与BNT疫苗混打强化是有益的。

1，两针灭活疫苗+1剂mRNA疫苗

第三针mRNA疫苗间隔至少3个月。

这可能是兼顾安全性、疫苗保护效力的最佳方案。

因为已知灭活疫苗的安全性可能是最好的，而mRNA疫苗的副反应主要发生在第2剂（比如心肌炎/心包炎）。

2，三针灭活疫苗，第三针至少间隔3个月以上

安全性有较好的保障；但因为并不是混打。其强化效果可能不如mRNA；但可预计比单纯打2针效果更好。

3，强化第三针mRNA疫苗，

前面两针接种阿斯利康，或者mRNA疫苗，在间隔足够时间后强化第三针mRNA；这可能是国外强化疫苗的合理选择。

但要小心：第二剂的mRNA副反应较大，那么第三剂呢？目前还不清楚。

4，免疫抑制治疗中的患者

激素、免疫抑制剂治疗的系统性风湿病患者、器官移植病患等。其最佳接种策略可能是：两针灭活疫苗+1剂mRNA疫苗。

治疗药物可能对疫苗接种有一定影响，这也是为什么选择mRNA疫苗作为强化的理由。具体讨论可以参考后续文章。

红斑狼疮病人可能需要疫苗强化

三，孕妇与哺乳期女性

对孕妇、哺乳期女性的疫苗接种已有相当多的研究数据。来自动物研究、接种疫苗的孕妇的小型前瞻性队列研究的数据没有显示出有害影响[14-23]。即，mRNA新冠疫苗接种没有增加流产、早产、胎儿畸形等等副反应。

不但如此，已经证明母体抗体通过胎盘转移、通过母乳，为新生儿提供针对SARS-CoV-2的被动免疫[14-23].

目前，笔者尚未查询到中国灭活疫苗在孕妇、哺乳期女性的安全性数据的具体研究报告。但可以预计，灭活疫苗在孕妇、哺乳期女性使用是安全的。

考虑到腺病毒载体疫苗的安全性相对较差，尤其是在女性身上似乎有更高的血栓风险（参考《新冠疫苗的副反应》）。因此，多数专家不支持孕妇、哺乳期女性使用它。

实际上，多年来孕妇、哺乳期女性的其他疫苗使用数据都证明了疫苗的安全性；也证明这些疫苗对出生婴儿有一定保护作用。没有理由不相信新冠疫苗在孕妇、哺乳期使用的安全性。

孕妇、哺乳期使用疫苗对小宝贝有保护

四，既往感染过新冠的康复者

既往感染过新冠病毒的康复者也应考虑接种新冠疫苗。

已有大量的研究证实，感染新冠后的康复者体内的中和抗体消失较快。跟疫苗接种者对比，康复者的抗体滴度、持续时间都不够理想。

所以，美国CDC建议 既往感染新冠的康复者也接种新冠疫苗[24]，而且不建议这些康复者在接种前行血清学检测[24]。因为这样做没有意义。

唯一的顾虑是，感染新冠后而引发MIS-C的病人。他们接种新冠疫苗后是否会引发显著的免疫反应？目前倾向于他们接种疫苗也是安全的。但仍需要更多研究数据做支撑。

CDC还建议，接受了针对COVID-19的单克隆抗体或恢复期血浆治疗的患者，应将疫苗接种时间从治疗开始推迟至少90天[24]。

研究发现，既往感染者接种一剂mRNA疫苗就可以产生足够强的抗体、T细胞反应[25-29]。但因为缺乏临床保护率的数据；所以他们仍应该接种两剂。这符合美国CDC目前的指南[24]。

尚没有中国的既往感染者的疫苗接种研究数据。根据目前的资料来看，我倾向于这些康复者病友接种两剂灭活疫苗即可。

五，非高危的普通人

 对于18岁-49岁的健康者（非糖尿病、非重度肥胖）来说，感染新冠的风险相对偏低。尤其是在中国大陆的普通人来说。

因此，接种目前的国产灭活疫苗就足以保护自己。

有些可能需要到国外工作，或者密切接触国外来访者，选择一剂mRNA新冠疫苗做为强化也是可以的。

但是，一些国家不接受中国灭活疫苗；因此，可能需要两剂mRNA疫苗才能比较自由的国际往来。

（免疫抑制治疗的病人，比如风湿病人，器官移植者的新冠疫苗接种见下一篇）

参考资料：

1，Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics 2020; 145.

2，CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:422.

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