食品成本和遵守健康饮食指南：来自比利时的证据

抽象的背景/目标

关于健康饮食是否比不健康饮食更昂贵的证据不一。估算了比利时满足健康饮食指南的相对成本。

主题/方法

使用了 2014-2015 年全国代表性食品消费调查 (FCS) 的数据（n  = 3146；3-64 岁）。饮食数据是通过两次非连续的 24 小时召回（儿童记录）收集的。> 2000 种食品的平均价格是从 2014 GfK ConsumerScan 面板中检索到的，并与 FCS 中消费的食品相关联。根据年龄和家庭教育水平组估计满足营养指南的每日成本。

结果

加工肉类对日常饮食成本的贡献最大（9.8%–14.4%，取决于年龄组）。与受过高等教育的家庭相比，软饮料对日常成本的贡献更大，而水果和蔬菜的贡献较少。与不符合任何营养建议（钠、饱和脂肪、游离糖、纤维）的个体相比，满足一 (0.36 ± 0.11€, p  = 0.001)、二 (0.87 ± 0.14€) 的个体的平均成本/2000 kcal 显着更高, p  < 0.001) 或三个或更多 (1.44 ± 0.24€, p < 0.001) 建议。同样，与不满足任何基于食物的建议（水果、蔬菜、全麦、坚果和种子、红肉、加工肉）的个体相比，满足三个或更多的个体的平均成本/2000 kcal 显着更高 (1.04 ± 0.27 欧元；p  < 0.001) 建议。对于成年人来说，符合蔬菜指南的饮食比不符合这些指南的饮食贵 20%，水果贵 10%。

结论

符合健康饮食指南的比利时人的饮食成本高于不符合指南的人。建议采取使健康饮食更负担得起的政策。

介绍

在全球范围内，与饮食和营养相关的非传染性疾病 (NCD) 呈上升趋势。2016 年，据估计，全球 71% 的死亡是由非传染性疾病引起的，其中 3220 万（80%）人死于癌症、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病 [ 1 ]。在欧洲，2016 年发现 59% 的成年人超重 [ 2 ]。尽管欧洲国家的饮食文化和传统各不相同，但与不健康饮食相关的大多数挑战都是常见的。欧洲饮食的主要特点是摄入过多的糖和盐，这归因于消耗能量密集且营养不足的食物和含糖饮料 (SSB) [ 3]]，以及蔬菜、水果和全谷物摄入不足 [ 4 ]。

世界卫生组织 (WHO) 欧洲区域办事处最近进行的一项关于欧洲地区改善营养政策的研究表明，虽然欧盟成员国在公共卫生营养的某些领域取得了重大进展，例如学校营养政策、产品重新制定和反式脂肪法规的实施，需要更雄心勃勃的政策来实现减少非传染性疾病的全球目标 [ 5 ]。例如，为了解决不健康饮食的负担并提高健康食品的相对可负担性，世卫组织呼吁成员国引入与健康相关的食品税和补贴[ 6 ]。为了告知和评估这些政策，了解健康/更健康和不健康/不太健康食品的成本至关重要[7 ]。一些国家最近实施了与健康相关的税收或补贴，以努力改善人口饮食 [ 8 ]。对 SSB 征税在国际上越来越普遍 [ 9 ]，并且实际上已显示出显着减少 SSB 的购买，尤其是在社会经济地位较低的人群中 [ 10 , 11]]。补贴在国际上实施的频率要低得多。澳大利亚对水果和蔬菜等新鲜食品免征商品和服务税 (GST)，据计算，在水果和蔬菜中添加 GST 可能在 2003 年澳大利亚人的一生中损失约 100,000 个健康生命年。成人人口中，由于另外 90,000 例缺血性心脏病、中风和癌症 [ 12 ]。

当人们购买食品时，一系列决定因素可能会影响他们的食品选择：广告、包装和标签；商店和其他环境中的物理可达性；对健康的看法；个人口味；便利或文化规范。其中，食品成本是一个重要的决定因素，尤其是对于收入最低的人群[ 13 ]。当家庭预算有限时，优先考虑固定成本，因此分配给食物的资金可能会减少，这通常会导致粮食不安全，并可能对健康产生潜在影响 [ 14 , 15 ]。

社会经济特征，如教育、职业和收入（研究最多）已被揭示为西方国家饮食质量差异的来源 [ 16 , 17 ]。

Rao 等人的系统评价。[ 18 ] 得出的结论是，更健康的饮食通常比不健康的饮食花费更多，尽管这取决于使用的是总饮食的每日成本还是每 2000 大卡的成本。这一发现可以解释为能量密集型食品的成本相对较低，而营养密集型食品的价格相对较高 [ 19 ]。迄今为止，研究采用了各种方法来估计更健康和更不健康饮食的成本，这使得很难在不同背景下对发现进行比较 [ 20]]。除了饮食成本和质量之间存在相关性的一般结论之外，对达到指南所需的金额的估计在不同的研究中也有所不同。做出此类估计的背景可能会导致此类差异。

在比利时，饮食风险被列为仅次于烟草和高空腹血糖的第三大风险因素 [ 21 ]。根据具有全国代表性的 2014-2015 年食品消费调查 (FCS) 的结果，比利时人往往达不到大多数饮食建议。例如，只有不到 10% 的比利时人达到了水果和蔬菜摄入量的最低建议 [ 22 , 23 ]。比利时人平均 30% 的能量摄入也来自超加工食品，而这一比例在儿童中明显高于青少年和成人 [ 24]]。因此，与其他西方国家一样，比利时的饮食行为可能会大大增加公共部门和个人的卫生支出成本。

到目前为止，美国 [ 25 ]、英国 [ 26 ]、新西兰 [ 27 ] 和法国 [ 28 ]等国家已经开展了关于健康饮食与不太健康饮食成本的研究。最近的一项全球分析发现，2017 年全球有超过 30 亿人无法负担符合以食物为基础的膳食指南的健康饮食。假设他们的收入不超过 63% 用于食品，那么西欧的家庭收入低于当地最实惠的食品成本，以满足每个饮食质量标准的 0.2% [ 29]。然而，最近没有使用包括不同年龄组在内的代表性营养调查数据对健康与不健康饮食的成本进行欧洲研究。本研究的目的是使用来自最新比利时 FCS 的饮食数据，评估满足比利时不同年龄组健康饮食营养指南的相对货币成本。

材料和方法食品消费调查

比利时 2014/2015 FCS 是根据欧洲食品安全局的建议组织的 [ 30 ]。该调查被根特大学人类伦理委员会和隐私保护委员会接受。参与者提供了书面知情同意书。本次调查的设计和方法已经出版[ 23，24，31 ]。简而言之，比利时人口的代表性样本（n = 3146; 3-64 岁的居民）是使用多阶段分层抽样从国家人口登记册中随机选择的。样本包括 992 名儿童（3-9 岁）、928 名青少年（10-17 岁）和 1226 名成人（18-64 岁）。通过两次非连续的 24 小时食物召回评估青少年和成人（10-64 岁）的食物摄入量。GloboDiet ©（前身为 EPIC-SOFT）是一个计算机程序，设计用于在泛欧调查中标准化收集 24 小时饮食回忆数据，已被使用并适应比利时的情况 [ 32 ]。环球饮食©涉及一种结构化的方法来收集详细信息和消耗的食物、食谱和膳食补充剂的数量。食物份量使用家庭测量（例如玻璃杯、杯子、勺子等）、食物份量（从食品工业获得）和包含不同份量的比利时特定膳食的选择的相册来量化。儿童（3-9 岁）的饮食评估使用两个自我管理的非连续 1 天开放式食物日记，然后是 GloboDiet ©与代理答辩人（父母或法定监护人）完成面谈。将收集的食物消耗数据此后在每个特定食品的营养物组合物的详细信息链接，使用NUBEL比利时食物成分数据库和来自荷兰（NEVO）的食品组合物数据库[ 23，24，31 ]。

协变量

在第二次家访期间，使用测距仪（SECA 213 型）测量身高至 0.5 cm，使用电子秤（SECA 815 和 804 型）测量体重至 0.1 kg，并计算体重指数 (BMI)。为了识别超重和肥胖儿童和青少年，使用了国际肥胖工作组（现为世界肥胖联合会）推荐的阈值 [ 33 ]。性别、地区和家庭教育水平数据（高等教育长型=大学（合格为“高”），高等教育短型=大专非大学（“中”），中等教育或以下（“低”） ) 是从第一次家访期间进行的计算机辅助个人访谈中检索到的。在儿童（3-9 岁）中，父母或法定监护人被用作代理答辩人 [ 24]。

GfK 消费者小组

FCS 中消费的 2000 多种不同食品的平均价格，包括新鲜食品（2014 年），是从 GfK ConsumerScan 面板数据中检索到的 [ 34 ]。该面板包括 比利时私人家庭的样本 ( n = 5000)，根据家庭参考人员的年龄和家庭规模进行分层。参与者针对广泛定义的产品组记录家庭购买行为（和相关的商店访问行为），而不管购买地点如何。带有用于条码扫描的集成扫描器的电子测量仪器用于购买登记。参与者记录的购买和访问数据通过GSM网络发送到GfK研究中心。

模板是根据 GloboDiet ©起草的FCS 中使用的食品分类考虑了不同的食品特征（即新鲜/冷冻/罐装、全脱脂/半脱脂/脱脂、干/液体、全糖/淡/无糖）。在考虑了可食用部分和产量的因素后，平均价格与 FCS 中消耗的食品和成分有关。GfK ConsumerScan 面板数据提供了 FCS 中包含的 70% 食品的价格。对于 15% 的缺失价格，我们使用同一食物组中最相似食物（就营养成分而言）的价格（例如，白豆的价格被分配给红豆）。对于剩余的 15%，需要进行转换。例如，鸡蛋的价格是按件给出的，因此进行了转换以获得每公斤的价格。对于外出就餐，

饮食指南

来自比利时高级卫生委员会 (HGR) 的基于特定食物（水果、蔬菜、全麦、坚果和种子、加工肉类和红肉）和基于营养（钠、饱和脂肪、游离糖、纤维）的建议-CSS)，在本研究中使用，以及食品组的定义可以在附件表1 中找到。当它们存在于国际层面时，大多数都与 WHO 的建议一致 [ 35 ]。虽然营养建议（钠、游离糖、饱和脂肪、纤维）适用于成人和儿童，但以食物为基础的膳食指南 [ 36 ] 主要针对健康成人制定，包括五个关键信息：

(1)

每天至少吃 125 克全麦产品。

(2)

每天吃250克水果。

(3)

每天吃 300 克蔬菜（新鲜的或准备好的）。

(4)

每周至少吃一次豆类。每天吃 15-25 克坚果或种子，不带咸或甜的壳。

(5)

将钠的摄入量限制为最大 2000 毫克/天。

数据分析

分析在 SAS 9.3 中进行。所有分析都考虑了 FCS 调查设计和权重。计算了不同年龄、性别和家庭教育水平组的平均（超过 2 个访谈/记录日）每日总成本（€/天）以及每 2000 大卡的平均成本（€/2000 大卡）。使用 FCS 第一个采访（或记录）日的数据计算食物组对每日总成本的贡献。酒精被包括在成本和食物组贡献估计中。

使用 FCS 2014/15 计算基于 2 次访谈/记录天数的平均摄入量，不同性别和年龄组中符合营养和食物建议的比利时人的百分比。使用针对年龄组、性别、家庭教育水平、地区和 BMI 类别（以及使用每日总成本而不是每 2000 kcal 成本时的总能量摄入量）进行调整的线性回归来评估满足与不满足指南之间的成本差异。分别评估了每项基于营养素和食物的建议以及营养素建议组合的成本差异（考虑到钠、饱和脂肪、游离糖和纤维）以及基于食物的建议的组合（考虑到水果、蔬菜、坚果和种子、全麦、红肉和加工肉类，在总共 6 条建议中得到满足的数量）。一种对于进行的所有分析，p值 <0.05 被认为具有统计学意义。

为了验证符合准则的个人是否不仅购买了大量的某些食品以满足准则，而且还购买了这些食品的更昂贵的品种和/或选择了其他食品类别中更昂贵的物品，我们比较了平均价格的差异水果、蔬菜、红肉和加工肉类以及一些其他食物组（零食、糖果、蛋糕和甜饼干、奶酪、意大利面和其他谷物）在符合和不符合水果、蔬菜、红肉和加工肉。

结果

每天和每 2000 大卡的平均膳食成本见表1和表2。对于所有年龄组，男性每天的平均总成本显着高于女性，而除儿童和青少年外，女性每 2000 kcal 的平均成本显着高于男性（表1）。每 2000 kcal 的平均成本随着家庭教育水平和除小男孩之外的所有年龄组而显着增加（表2）。

表 1 比利时不同年龄组按性别划分的每日平均总成本和每 2000 大卡（包括酒精）的平均成本（比利时国家食品消费调查 2014/15）。全尺寸表表 2 比利时不同年龄组和家庭教育水平 (EL) 的每日平均总成本和每 2000 大卡（包括酒精）的平均成本（比利时国家食品消费调查 2014/15）。全尺寸表

对比利时日常饮食总成本贡献最大的食物组如图 1 和图 2 所示。1和2. 在性别、年龄组和家庭教育水平组中，加工肉制品对饮食成本的贡献最大，从成年女性的 9.8% 到青春期男性的 14.4%。此外，肉类和家禽也是青少年和成人的前五名（7.2-8.6%）。水果是男孩（8.2%）、女孩（9.1%）和女性（6.6%）的前五名，而蔬菜仅是女性（成人7.9%、儿童6.3%和6.3%）的前五名。 5.5%（青少年）。软饮料和果汁以及蛋糕、馅饼和饼干是所有男性年龄组以及年轻女孩和青少年的主要贡献者（软饮料和果汁为 6.8-10.5%，蛋糕、馅饼和饼干为 5.4-10.7%） （图一）。与家庭教育水平较高的个体相比，家庭教育水平较低的个体软饮料和果汁对日常饮食成本的贡献率较高，而水果和蔬菜对日常饮食成本的贡献率较低。在家庭教育水平最低的人群中，水果没有成为主要贡献者。对于青少年而言，无论社会经济地位如何，软饮料、果汁和蛋糕、馅饼和饼干都是前三名（图2）。酒精对男性的平均贡献率为 6.8 ± 0.6%，对女性的平均贡献率为 3.5 ± 0.4%（数据未显示）。

图。1

比利时不同年龄组按性别划分的不同食物组对饮食成本的前五名贡献（每天成本；使用访谈/记录第 1 天）（比利时国家食品消费调查 2014/15）。

全尺寸图片图2

不同食物组对比利时不同年龄家庭教育水平 (EL) 饮食成本的前五名贡献（每天成本；使用访谈/记录第 1 天）（比利时国家食品消费调查 2014/15）。

全尺寸图片

不同人群中符合健康饮食营养指南的个人百分比见附件表1。符合所考虑的十项建议中的五项或更多项的个人百分比介于男性青少年的 2.7% 和女性成人的 9.5% 之间。没有人满足所有六项基于食物的建议（附件表1）。包括所有人群，针对年龄组、性别、家庭教育水平、地区和 BMI 类别进行调整后，每 2000 大卡的平均膳食成本在达到与不符合指导方针时显着高于水果（0.65 ± 0.16 欧元/2000 大卡）、蔬菜（1.40 ± 0.22€/2000 kcal）、加工肉（0.66 ± 0.17€/2000 kcal）、钠（0.25 ± 0.10€/2000 kcal）、游离糖（0.85 ± 0.10€/2000 kcal）和饱和脂肪（0.81） 0.14 欧元/2000 大卡）（表3）。此外，与不符合红肉（-0.34 ± 0.12 欧元/2000 大卡每天）和纤维（-0.34 ± 0.13 欧元/2000 大卡每天）指南相比，每 2000 大卡的平均膳食成本显着降低。符合和不符合全麦、坚果和种子指南的每 2000 kcal 平均膳食成本没有显着差异（表3）。

表 3 符合与不符合健康饮食指南的饮食之间的成本差异（€/天或€/2000 kcal），针对年龄组（仅针对“所有人群”）、性别、家庭教育水平、地区、BMI 类别和能量进行调整摄入量（后者仅用于“每日成本”）。全尺寸表

调整协变量，包括所有人群，与不符合任何营养建议（钠、饱和脂肪、游离糖、纤维）的个体相比，每 2000 kcal 的平均每日膳食成本对于满足其中一项的个体而言要贵得多 (0.36 ± 0.11 欧元/2000 大卡/天）、两个（0.87 ± 0.14 欧元/2000 大卡/天）或三个或更多（1.44 ± 0.25 欧元/2000 大卡/天）这些基于营养的建议。同样，调整协变量，包括所有人群，与不符合任何食物组建议（水果、蔬菜、全麦、坚果和种子、红肉、加工肉）的个体相比，每 2000 大卡的平均每日膳食成本明显更高满足三项或更多（1.04 ± 0.27 欧元/2000 千卡/天）的基于食物的建议（表3）。

符合和不符合水果、蔬菜、红肉和加工肉类指南的个人之间，不同食物组消费的食品平均价格没有显着差异（附件表2）。

讨论

健康饮食的成本被广泛认为是与人口饮食健康相关的关键因素之一 [ 37 , 38 ] ，特别是对于低收入人群 [ 39 ] 。]。本研究首次使用代表性营养调查数据分析了比利时不同年龄组满足健康饮食营养指南的相对成本。对于所有人群，加工肉类产品在饮食成本中的贡献最大。其他重要的贡献者是蛋糕、馅饼和饼干、软饮料以及水果和蔬菜。与受教育程度较高的家庭相比，受教育程度较低的家庭在软饮料上的支出较多，而在水果和蔬菜上的支出较少。对于青少年来说，无论社会经济地位如何，软饮料和蛋糕、馅饼和饼干都是饮食成本的前三名。

一般来说，除了纤维、全麦、坚果和种子以及红肉外，每2000大卡符合营养指南的饮食成本明显高于不符合指南的饮食；单独或结合考虑建议时就是这种情况。与其他食物类别或营养素相比，蔬菜达到和不符合指南之间的成本差异最高。与不符合这些指南的饮食相比，符合蔬菜指南的成人饮食要贵约 20%。符合水果、饱和脂肪和游离糖指南的成人饮食比不符合这些指南的饮食分别贵约 10%、13% 和 14%。

在整个人群中，达到红肉消费最高限制的饮食比超过这些限制的饮食要便宜得多。加工肉制品的情况正好相反。

一项系统评价和荟萃分析发现，健康饮食通常比目前不太健康的饮食花费更多 [ 19 ]。然而，在纳入的研究中，通常消费的不太健康的物品（例如酒精和外卖食品）的成本并未得到一致报告。澳大利亚最近的一项研究，包括不太健康饮食中的酒精和外卖食品，发现在免除新鲜食品商品及服务税的情况下，所有地区的健康饮食比目前不太健康的饮食便宜 15-17% [ 40]。在我们的研究中，如果考虑外卖餐的成本而不是其成分的成本，那么当前不太健康的饮食的成本可能会更高。2006 年，法国每人/天生活费低于 2.5 欧元的家庭无法负担营养膳食，价格为每人/天 3.5 欧元 [ 41 ]。然而，后来在法国进行的一项研究表明，无论最初观察到的成本如何，都可以在等成本模型中设计营养充足的饮食 [ 42 ]。

本研究的优势包括使用了具有代表性的 FCS 数据，以及在进行营养调查的同一年使用了比利时的详细价格数据集。限制包括缺乏有关户外菜肴价格的数据，其中考虑了食材成本。这可能会显着影响饮食的成本。我们计算了 2 个访谈/记录日内的平均消耗量和成本，而不是通常的摄入量和成本，因为无法使用评估膳食暴露的统计程序来计算个人的通常摄入量，该程序通常用于计算人口会议的比例饮食指南 [ 43]。虽然有针对儿童和青少年的营养指南并已被使用，但比利时没有针对儿童和青少年的基于食物的膳食指南。因此，本研究使用了成人指南。对于研究中包含的所有指南，超过 1% 的儿童和青少年符合这些指南，但对于某些指南，这一比例比成年人低很多。当比利时获得基于食物的儿童和青少年膳食指南时，将进行调整估计。由于比利时的饮食在很大程度上不太健康，因此满足不同饮食指南组合的个人比例通常是有限的。所以，27 ]。

在这项研究中，使用平均食品价格，因此没有考虑不同超市、季节、地区和社会经济地位较低和较高的地区的价格变化，FCS 中的受访者都被分配了相同的平均食品价格。食品价格是一个复杂的概念，在地方、国家和全球层面有许多影响因素，例如政治、经济、社会文化和环境因素[ 39 ]。此外，价格只是健康饮食的一大障碍。其他主要影响因素是口味、传统、便利、知识和烹饪技巧。

该研究强调，仅关注营养教育和消费者意识运动以刺激健康饮食虽然很重要，但不足以改善人口饮食，因为健康食品，尤其是蔬菜和水果，由于成本较高而难以获得。重点需要转向为消费者创造有利的食品环境，以便更好地支持他们做出更健康的食品选择。比利时联邦卫生部长最近推出了 Nutriscore 包装正面标签系统，以支持消费者做出更健康的选择，但这是一项自愿措施，并没有伴随更雄心勃勃的政策，例如营销限制或与健康相关的食品税收和补贴。根据这项研究的结果，建议制定定价政策，以纠正比利时健康饮食与当前饮食之间的成本差异。2016 年，比利时出于经济而非健康原因对所有软饮料征收小额消费税（每升约 0.07 美元），包括非酒精饮料和添加糖或其他甜味剂或调味剂的水。在其他国家，出于健康原因对含糖饮料或垃圾食品征收更高的税，已显示出对购买的重大影响，对低收入群体的影响更大。44 , 45 ]。

结论

加工肉制品、蛋糕、馅饼和饼干以及软饮料在比利时的饮食成本中所占的比例最大。在比利时，符合健康饮食指南的人的饮食成本高于不符合指南的人。建议采取使健康饮食更负担得起的政策。

参考1.

全球疾病负担 (GBD) 死亡原因合作者 1980-2016 年全球、区域和国家 264 种死亡原因的特定年龄-性别：2016 年全球疾病负担研究的系统分析。Lancet Lond Engl。2017 年；390：1151-210。