肺炎20价结合疫苗横空出世，那13价结合疫苗还有戏么？

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宝宝是感染肺炎球菌的高风险人群，而且随着肺炎球菌的普遍耐药，宝宝感染的后果也变得更加严重。

世界卫生组织在2019版肺炎疫苗立场文件中估计：婴幼儿的肺炎球菌携带率为27%～84%，不发达国家更高；2015年全球肺炎球菌致死≤5岁儿童近30万人，占全部儿童死因的5%。

肺炎球菌感染死亡占总死亡儿童比例5%，看上去不高，实际已经非常严重。世界卫生组织统计2017年全球5岁以下儿童死因，排第一位的急性呼吸道感染占15%，肺炎球菌感染至少占其中的1/3。

肺炎球菌示意图

所以，世界卫生组织把预防肺炎球菌感染的肺炎疫苗，作为宝宝最需要优先接种的疫苗，推荐各国纳入免费接种，目前推荐的主要是肺炎13价结合疫苗（13价，结合，这两个词稍后解释），该疫苗在我国暂时属于自费疫苗。

2021年6月9日，美国FDA批准辉瑞的肺炎20价结合疫苗上市。这是世界上首款针对肺炎球菌的20价结合疫苗，也是目前预防面最广的肺炎结合疫苗，暂时只接种≥18岁人群。

这款新疫苗的英文商品名是：Prevnar 20，如果将来进入中国，不意外的话会按惯例翻译为【沛儿20】，因为之前有Prevenar（沛儿），Prevenar 13（沛儿13）。陶医生还发现一个细节，以前的英文商品名里有2个e，现在的商品名少了v后的那个e，不知道背后有何故事？了解的网友可以告诉我，万分感谢。

美国FDA批准Prevnar 20 http://t.cn/A6Vm2So5

肺炎20价结合疫苗上市，意味着肺炎结合疫苗种类从3种增加到4种（7价、10价、13价和20价），而肺炎多糖疫苗只有23价多糖疫苗，后者的多价优势几乎丧失殆尽。

现役肺炎结合疫苗家族，除了Prevnar 20，另有三款产品分别是：2010年上市的美国辉瑞13价结合疫苗（沛儿13），2020年上市的中国沃森13价结合疫苗（沃安欣13），2009年上市的比利时史克10价结合疫苗（Synflorix）。还有一位先驱产品是2000年上市的辉瑞7价结合疫苗（沛儿），于2015年左右退出市场，被自家的13价结合疫苗替代。

Prevnar 20上市之前的肺炎结合疫苗一览

肺炎球菌疫苗有两条技术路线，多糖疫苗和多糖结合蛋白疫苗（简称结合疫苗）。

所谓多糖，就是肺炎球菌表面一种可以做疫苗的成分。多糖结合蛋白，是指利用生物技术，将多糖与特定蛋白结合的产物。多糖是天然的，多糖结合蛋白是人工合成的，之所以要人工合成，就是为了弥补多糖成分免疫效果不够好的缺陷。

多糖疫苗对2岁以下儿童几乎无效，甚至可能还会抑制人体对肺炎球菌的免疫应答，所以多糖疫苗只用于≥2岁人群，通常是体弱多病者和老年人。多糖疫苗一般认为只刺激人体免疫系统的B细胞，仅仅产生抗体，但没有免疫记忆，所以效果只能维持3～5年。

结合疫苗可以用于任何年龄人群，且一般认为其同时有抗体和免疫记忆，效果比多糖疫苗持久得多。目前，婴幼儿预防肺炎球菌感染，就是靠肺炎13价结合疫苗。

结合疫苗替代多糖疫苗，是肺炎疫苗的大势所趋。

                                                 中国沃森的肺炎13价结合疫苗

                                                   （沃安欣13，2020年上市）

中国康泰的肺炎13价结合疫苗，已经结束了Ⅲ期临床试验，今年很可能获批上市，将成为全球第三个13价结合疫苗。

中国智飞的肺炎15价结合疫苗，于2020年4月注册开展Ⅲ期临床试验，预计2026年结束。

肺炎N价结合疫苗里的N价，是指能预防的肺炎球菌型别。

自然界里，某种微生物有不同的型别很常见。比如导致宫颈癌的人类乳头瘤病毒，就已经发现有200多个型别，目前的疫苗针对其中最致病的2个、4个和9个型别，就是我们熟知的宫颈癌2价、4价和9价疫苗。

细菌的型别，相对病毒而言要少一些。脑膜炎球菌有12个型别，目前疫苗最多预防5个型别。肺炎球菌有超过90个型别，23价多糖疫苗就是预防其中的23个型别，结合疫苗有7价、10价、13价和20价，也就是最多预防其中的20个型别。

这次上市的Prevnar 20，其保护比例理论上肯定会高于13价结合疫苗，但具体能提高多少，取决于各地致病肺炎球菌的型别构成比。

2011年，复旦大学发表了一篇我国5岁以下儿童肺炎球菌疾病负担的系统综述（http://t.cn/A6whZsUe）。其中有4项研究涉及肺炎、脑膜炎、菌血症患儿的痰液、脓液、脑脊液、胸水和呼吸道冲洗液等5种标本，一共有921份标本分离到肺炎球菌并确定了型别。

用上述标本中肺炎球菌不同型别的比例，与疫苗覆盖的型别进行比对，就可以推算不同疫苗的型别覆盖率：覆盖率越高，保护越全面。结果见下表：

可以看到，以当时我国儿童肺炎球菌感染的型别构成比，那么Prevnar 20和13价结合疫苗的型别覆盖率分别为83.8%和83.0%，可以说没有实质性区别。

目前，美国CDC的疫苗价格清单里，还没有纳入Prevnar 20。作为对照，Prevnar 13的CDC采购价为150.8美元/剂，折合人民币965元。

我个人认为，Prevnar 20很可能比13价结合疫苗贵1/3以上，在美国或许还有性价比，但以中国婴幼儿的肺炎球菌型别构成比来看，肯定没什么性价比。

目前，中国市场上的肺炎13价结合疫苗有辉瑞的沛儿13和沃森的沃安欣13，之前我对其技术细节进行过详细比较，推荐大家首选沃安欣13。理由有三个：

第一，沃安欣13更适合中国儿童。

针对中国最常见的19F型肺炎球菌（占比近50%），沃安欣13的抗体优于沛儿13，针对不太常见的6B型（占比6.3%），沃安欣13的抗体略逊于沛儿13，综合看还是沃安欣13更好些。

第二，沃安欣13的接种程序更加灵活。

2月龄～5岁，沃安欣13都提供了适龄的接种程序，对于接种沛儿13过程中漏种者也可以进行补种。沛儿13则只能接种到15月龄，且接种程序只有一种可选，使用时受到更多限制。

第三，沃安欣13略便宜。

通常而言，国产疫苗的价格是同品类进口的疫苗一半，但沃安欣13打破了这个潜规则，其价格接近与沛儿13，比后者便宜100元左右。

从肺炎球菌型别覆盖率来看，20价疫苗比13价疫苗多覆盖7个型别，看上去多了54%，然而两者在中国真实世界里的覆盖率却没有实质性区别，所以要理性看待更多价疫苗。如果价格持平，那么选择更多价疫苗是合理的，如果价格高很多，那选更多价疫苗就不见得是最优选择了。宫颈癌疫苗也有类似情况。

目前来看，肺炎13价结合疫苗是婴幼儿预防肺炎球菌感染的主力部队，更多价结合疫苗似乎不太有必要。

当然，从全局来看，随着疫苗的广泛使用，病原微生物在生存压力下会改变致病型别的构成比，人类迟早被逼使用更多价疫苗。