献祭7个省部级不一定解决疫苗问题，财政改革更重要

序

8月16日，政治局常委会听取关于长春长生问题疫苗案件调查及有关问责情况汇报，新闻联播点名7名被处理的省部级干部，其中4人下台，两人作检查，1人立案被查，另有35名非中管干部被问责。

原食品药品监管总局副局长、原卫生计生委副主任，分管药化注册管理、药化监管和审核检验等工作的吴浈被立案调查

之前三天，8月13日，国务院发布《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，一大批事项被“上划”为中央财政事权：

原本被列入基本公卫生服务的国家免疫规划的常规免疫。

国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置。

艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病防控。

精神心理疾病综合管理。

重大慢性病防控管理模式和适宜技术探索。

从长期来看，上述变动可能比7个省部级的升降更值得注意。

1 中央和地方

首先说一下基本概念：

财政事权是一级政府应承担的运用财政资金提供基本公共服务的任务和职责。

支出责任是政府履行财政事权的支出义务和保障，就是需要政府提供资金支持的项目。

中央地方财政事权与支出责任的划分是央地财政关系的核心内容。

在卫生财政方面，中央和地方最突出的矛盾是公共卫生事权过度“下沉”的问题。

首先是中央政府承担的事权过小, 地方政府承担的事权较多,。比较我国和外国的情况，我国中央与地方政府公共卫生支出比例维持在3:7的水平，其他国家中央政府与地方政府在公共卫生支出比例方面维持在7:3的水平，即中央把卫生方面的事权过多的交于地方政府来承担，形成中央和地方政府公共卫生事权与支出责任的倒挂。

地方财政也重复了这一格局，省级政府在公共卫生支出责任方面承担较少，县乡财政负担了大部分的公共卫生支出, 约为省级政府卫生预算的60%- 70%。

这和我们之前所谈过的教育问题类似，财政体制经历了由中央统一，到下放地方，再到中央地方分税制的过程，而最近的一次大改革恰恰是为了中央集权。导致地方财政税收较少，但承担的责任及任务较多，也就是说地方做了很多事儿，但没有相应的财政收入，这是一种财权、事权的不匹配。

新医改前的财税体制和医疗体制改革

历史欠账多，中央财政供给不足, 直接导致中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够, 中央财政从卫生事业的过度退出, 加大了地方医疗水平的不平衡, 无形中助长了地方医疗改革的畸形发展。

2009年7月1日，财政部、发改委、民政部、人社部、卫生部联合下发《关于完善政府卫生投入政策的意见》，提到要在科学界定政府间医疗卫生事权的基础上，合理划分中央政府和地方政府的医疗卫生投入责任，形成职责明确、分级负担、财力与事权相匹配的政府卫生投入机制。地方政府承担主要的医疗卫生投入责任，中央政府按照基本公共服务均等化的要求，加大对困难地区的转移支付力度。

地方事情多，收入少，有些事情又不能不办，于是中央用“转移支付”的“补丁”来缓解问题，但又不愿意把责任真正背起来。于是我们看到了这样一个事权混乱，语焉不详的方案：

从财政角度说，本次疫苗事件，很大程度上就是这个混乱方案的结果。

2 疫苗归谁管

疫苗是疾病防控的重要防线，近年来却屡屡出现山东、广东、江苏非法经营疫苗案和长春长生问题疫苗案等大案要案，成为风险大、公众关注度高的项目。

根据国务院2005年颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》，我国疫苗分为两类。

第一类是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省及政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。

第二类是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。在北京、上海等经济发达地区，还会为老人、儿童免费接种部分非一类疫苗，比如流感疫苗。

第一类疫苗一般用于预防严重危害儿童健康的常见传染病，预防在我国发病率和死亡率相对较高的传染病，以及其他国家普遍纳入免疫规划的疾病和纳入全球消灭或控制的疾病等。这类疫苗由省级卫生计生行政部门根据政府采购的有关法规，通过省级集中招标采购，并逐级进行配送，或者通过有资质的第三方物流企业进行配送。 

现在的国家免疫规划共拜将14种疫苗，可预防15种疾病。其中儿童接种的11种疫苗，可预防12种传染性疾病，包括乙肝、脊髓灰质炎、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、白喉、破伤风、百日咳、甲肝、乙脑、流行性脑脊髓膜炎和结核病。另外三种是对重点人群接种的出血热疫苗和应急接种的炭疽疫苗、钩体疫苗。 

​这些疫苗同时也是前文提到“基本卫生公共服务”中预防接种一项的内容，基本卫生公共服务还包括建立居民健康档案、健康教育、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理。

同时，基本卫生公共服务中的传染病防治有包括结核病和艾滋病等。

而重大卫生公共服务项目则包括结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害、15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目。

按照2009年卫生部、财政部和计生委联合下发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中的划分，基本卫生公共服务 所需经费“地方政府要切实负起支出责任，中央通过一般性转移支付和专项转移支付对困难地区给予补助。”但其中纳入国家免疫规划的常规免疫以及国家确定的群体性预防接种，和重点人群应急接种所需疫苗和注射器的购置费用由中央政府承担。

而重大卫生公共服务项目所需资金仅有一句“合理安排”，没有明确划分中央和地方政府的职责。在实际执行中，在全国性或跨区域的重大传染病防控的经费安排上，中央财政占大头，以补助资金的形式下发各省份——再次体现了央地事权划分不明确、交叉重叠的问题。

此次医疗卫生事权改革，对基本卫生公共服务和重大卫生公共服务重新进行了划分，明确重大卫生公共服务属于中央财政事权；基本卫生公共服务明确为中央与地方共同财政事权，由中央与地方分档按比例分担。

原本属于基本卫生公共服务中的“国家免疫规划常规免疫及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置，艾滋病、结核病等防控，精神心理疾病综合管理”都被纳入了重大公共卫生服务，“上划”为中央财政事权。

新旧央地医疗卫生财政事权和基本与重大卫生公共服务的列表入下图：

这次的改革还明确了中央和地方划分比例，附加划分情况表，一目了然，很具体也具有可操作性。下一步还要制定更加细化的职责清单，落实到位。

所谓亲兄弟明算账。把账目算清，目的不一定是自己少出钱，而是让出钱、办事的各方都心里有底，都知道这事儿办好了算谁的功劳，搞砸了算谁的责任。要是财政边界不清，一切事项都靠临时谈判决定——而事情又不能不办，结果就是多干活的一方接下来可能会出更多的钱，少出钱的一方将来可能更轻松，工作瑕疵当然会越积累越多，尤其是那种不会立刻引发严重后果的瑕疵。本次疫苗事件就是其中一例。

所以说，惩处7个省部级固然算重手出击，但更重要的事情是在财政上理清责任，让官员们知道下一次出事谁会倒霉，谁无需负责，而不是在大清洗恐惧和混日子的两种状态中切换。这才是尽可能减少疫苗和其他公共卫生问题的终极办法。

本文自马前卒工作室微信公号

作者：豆农