【社会工作实务】家里老年人爱囤积怎么办？ | 社论前沿

编者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging 中的第38章Older Adults Who Hoard。这一章主要探讨了老年囤积障碍的功能损害，评估和诊断、介入干预以及治疗障碍。

这是社论前沿第S1656次推送

微信号：shelunqianyan

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导言

以往对囤积的定义包括获得和不放弃大量通常价值有限的物品的占有权，包括过度杂乱的家庭空间的使用，以及囤积造成的功能上的严重困扰或损害。《精神障碍诊断与统计手册》（美国精神病协会，2013）第五版为囤积障碍（HD）制定了诊断标准，定义为：由于冲动而难以与财物分离，从而导致生活区杂乱无章，以及引起的痛苦或损害。

精神病合并症在患有HD的老年人中很常见。在一个主要诊断为HD的老年社区样本中，Ayers等（2010）发现情绪障碍是最常见的共病状态（28%重度抑郁障碍，22%心境恶劣），其次是焦虑障碍（16%强迫症，11%创伤后应激障碍，5%广泛性焦虑障碍，5%社交恐惧症，5%广场恐惧症）。Diefenbach等（2012）在60岁及以上的样本中报告了相似的共病模式，但与Ayers及其同事的研究结果相比，共病的频率稍高（51%重度抑郁症，23%广泛性焦虑障碍，23%社交恐惧症，18%强迫症）。

老年人囤积障碍的患病率

流行病学报告估计，在成人社区样本中，具有临床意义的囤积症状的患病率为2%至5%。事实上，正如下文所述，囤积症状的严重程度似乎随着年龄的增长而增加（Ayers et al.，2010）。

老年人囤积症的发病与病程

囤积症状通常发生在儿童期和青少年期，并且在晚年发作是罕见的。Ayers等（2010）进行的回顾性研究，表明患有HD的老年人报告说，每十年他们囤积行为的严重程度都在增加。轻度症状在年轻人中有显现，中年时发展到中度，老年时发展到重度症状。

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功能损害

患有HD的老年人很难进行一些基本的活动，如在家里搬家、寻找特殊物品、准备饭菜，甚至在床上睡觉。

医疗损害

慢性和严重的医疗状况在有HD的成年人中很常见。Ayers等人基于社区的研究表明患有HD的老年人经常报告慢性和与年龄相关的疾病。由于药物管理不当和饮食习惯不良，疾病问题在囤积者中被放大。此外，在囤积的房屋中常见的灰尘或昆虫/啮齿动物感染可能恶化慢性疾病，如肺气肿（Turner，Steketee & Nauth，2010）。

社会损害

由于许多老年人独居，社会孤立，囤积行为造成的危险生活条件往往是看不见和不知道的（Kim et al.，2001）。目前尚不清楚社会孤立是否先于囤积症状。同样，老年人可能会因为羞愧、内疚、尴尬或害怕被报告给当局而拒绝参与干预服务，因为他们知道这可能导致他们独立生活能力的终结。

家庭负担与干预

HD患者的家庭成员表达了对患者症状（Tolin，Frost，Steketee，&Fitch，2008）的负担感，并且可能认为囤积行为比囤积者更有问题（Tolin，Fitch，Frost&Steketee，2010）。研究显示，大约21%的老年人的囤积物品是由家人和朋友推荐的，而只有3%的人是自我决定购买的。这种差异可能是因为家庭成员对某一特定结果（例如，清除杂物、将囤积者转移到辅助生活）的强烈投资，但这与囤积者的愿望相反。Tompkins & Hartl（2009）认为，这种对适当干预和结果的不同观点可能导致家庭疏远。

洞察

低洞察力也可能是HD患者寻求帮助的动力有限的原因。研究表明，那些囤积的人的意识不强，他们的行为不正常，或给自己或其他人带来问题。

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评估和诊断

对囤积问题缺乏认识，不愿意泄露令人尴尬的信息，以及同时出现的医疗和/或认知问题，都可能导致不准确的结果。有效信息来源有多种，包括个人访谈、一次或多次家访、评估症状严重程度和功能损害的家庭和机构报告，以及评估认知状态和功能领域。

囤积症状严重程度的评估

修订后的储蓄清单（SI-R；Frost，Steketee，&Grisham，2004）是一个广泛普遍有效的23项自我报告措施，此问卷广泛使用，大多数客户大约需要10分钟才能完成。另一个标准的症状严重程度衡量标准是囤积评分量表（HRS；Tolin，Frost，&Steketee，2010），一个简短的5项问卷，包括评估杂波、困难丢弃、获得、痛苦和功能损害等显著HD特征。这两种工具通常用于评估治疗囤积症状后的结果。

囤积生活活动量表（ADL-H；Frost、Hristova、Steketee & Tolin，2013）确定了囤积问题对16项日常生活活动（如穿衣、洗澡和做饭）的影响程度。最后，杂波图像分级表（CIR；Frost，Steketee，Tolin，&Renaud，2008）包含一系列9张杂波等级不同的照片。除了评估杂物的数量外，CIR还可以通过比较客户和家庭访客的反应来帮助评估他们对疾病的意识。

囤积与共病的诊断评价

囤积障碍的结构化访谈是一个半结构化的内部视图，使用DSM-5标准诊断HD，并帮助临床医生对囤积症状的其他来源做出鉴别诊断，比如强迫症和自闭症谱系障碍。该工具还包括风险评估。

评估共同发生的心理健康状况需要临床医生进行全面的诊断性访谈。在众多的选择中，迷你国际神经心理学面试（Sheeha et al.，1998）被称为迷你面试，是在经过培训的面试者中具有合理囤积能力的最简单的选择之一。共病状态可以通过老年人特有的症状严重程度测量，如老年抑郁症量表（Yesavage et al.，1983）进一步描述。对HD的鉴别诊断需要仔细的评估，确定是否存在可以模仿囤积的疾病，对于避免误诊和错误使用治疗策略尤为重要。

健康状况评估

与老年人一起工作时，评估环境风险、功能和残疾至关重要。环境评估可能包括火灾危害、家庭感染和结构问题以及卫生问题（Dong、Simon、Mosqueda & Evans，2011）。家庭环境指数有15项指标，用于评估家庭内肮脏环境的程度。另一种环境措施是家庭多学科囤积风险评估，该清单可用于确定五个领域的风险水平：健康、家庭障碍、心理健康、危害和结构/安全。对患有身体疾病（如关节炎）的患者使用功能和残疾工具（FDI；Jette et al.，2002）等针对老年人的评估，该工具检查残疾如何影响进行社交和个人活动的频率。

认知状态评估

老年HD患者的认知能力对干预结果有重要影响。在开始治疗之前，使用蒙特利尔认知评估（MoCA；Nasreddine et al.，2005）等工具对认知能力进行简短的筛查可能会有所帮助。MoCA评估了注意力、注意力和执行功能的损害，提供了有关功能性残疾和潜在干预障碍的信息，这些信息可能需要使用完整的神经心理测验进行进一步调查。临床医生应考虑将冗长的神经认知评估分为多个阶段，以避免客户疲劳和沮丧。包括囤积严重程度、健康和功能状态以及认知功能障碍在内的综合评估有助于制定一个综合性的治疗方案，以便采取适当的干预措施。

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干预

研究HD治疗方法的临床试验集中在中年成人样本。老年人HD治疗干预文献分为社区/病例管理干预和治疗（认知行为治疗，CBT）。这些干预措施差别很大，因为社区/病例管理方法旨在减轻囤积的干预后果，而CBT旨在治疗HD症状及其假定的因果因素。

以社区为基础的减少伤害和清理工作

对老年人囤积的一种常用干预措施是基于社区的案例管理方法，强调减少伤害和清除家中的杂物（Tompkins，2011）。减少伤害的策略试图通过减少过度获取和难以丢弃而积累的财产的数量来减轻混乱带来的直接安全问题。使用社区多学科工作队可以特别有助于实施减少伤害干预（Bratiotis et al.，2011）。

家庭清理并不是一种建议的干预形式。清理工作可以由老年人、家庭成员或社会服务机构发起，以减少或消除混乱。这一策略的变化包括部分清理家中的房间，清理整个家，或协助清理囤积者（Kim et al.，2001）。清理工作只关注环境，通过清除杂物，但无法解决老年人的情绪状态、会话的信念、技能和能力，或他们的社会支持系统。

认知行为疗法

一些老年人HD案例研究揭示了与囤积的老年人一起工作的复杂性。Cermele等（2001）描述了Frost & Hartl（1996）模型对72岁女性6个月CBT的成功治疗。治疗的目的是减少患者对物品的情感依恋和对其财产的强烈信念，提高患者的决策能力。他们的干预开始于对混乱的详细评估，随后是干预计划制定会议，并逐渐由一组治疗师和一名病例管理者进行干预（Cermele et al.，2001）。

一项对12名老年人（平均年龄=67岁）进行的随访研究表明，采用适应年龄的人工治疗后，情况有了显著改善（Ayers et al.，2014）。治疗包括特殊技能的使用，任务完成，问题解决，灵活思考，并计划解决执行功能中的问题。与认知治疗技术相比，适应性治疗也更强调暴露量。总体囤积症状明显改善，平均改善38%。这些发现是有希望的，但强调需要进行更大样本量的研究、多方法评估和适应老年人群的专门囤积方案。

治疗修改

老年人可能受益于专门的CBT，该CBT强调认知康复，以弥补认知缺陷，并暴露于丢弃/获得的环境中，以促进不适的居住，同时丢弃和不获得财产。从认知修复开始可能会提高CBT的有效性，并提高治疗参与度和家庭作业依从性（Ayers，Bratiotis et al.，2012），因为老年客户学会了解决认知缺陷（例如，过度使用视觉线索）并增强认知薄弱的区域（例如，反复练习解决问题的策略）。

老年客户还可能需要针对健康状况和能量限制的治疗设施（Eckfield，2011；Eckfield ;Wallhagen，2011）。暴露练习可能需要治疗师和其他人协助丢弃、分类和组织物品以及携带箱子或袋子。对老年人HD治疗的研究表明，当认知障碍得到直接解决、认知治疗技术得到简化、暴露构成治疗的主要内容以及为客户提供治疗便利时，症状会得到改善。

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老年人的治疗障碍

老年人不遵守治疗方案与若干因素有关，包括难以参加治疗课程和完成治疗家庭任务、执行功能受损，以及与收入不足、住房稳定和交通有关的挑战。

治疗和家庭任务依从性

治疗依从性和家庭作业是症状改善的前提（Tolinet al.，2007）。在有囤积症状的老年人中，不服从可能是由于家庭任务太难完成、健康状况不佳或身体限制妨碍完成任务，或是执行功能缺陷（例如，难以确定优先顺序、计划和组织）。当老年人在高清治疗中没有完成家庭作业时，他们会感到内疚、悲伤和尴尬（Ayers，Bratiotiset al.，2012年）。临床医生必须确定家庭作业所需的技能水平，并作出必要的调整，以确保老年人能够遵守。

治疗进展面临的另一个挑战是患者不愿意遵守治疗议程。在使用人工CBT治疗研究时，临床医生报告说，一些客户更喜欢谈论感觉，而不是遵循结构化的治疗大纲（Ayers，Bratiotiset al.，2012）。提高治疗目标需要临床医生在有限的时间内让病人表达他们的感受，然后温和而坚定地引导他们回到治疗议程上来。

神经认知障碍

研究报告了成人HD患者的神经认知障碍，但直到最近才对患有HD的老年人的认知状态进行了检查（Mackinet al.，2011）。患有HD和躯体抑郁症的老年人在执行功能分类、主要保持注意力、使用反馈、抽象思维、设置转换、维持认知设置、产生假设、选择策略、抑制不正确反应、监控绩效、战略规划、灵活方面表现出各种缺陷思考和有组织的搜索都受到了损害。此外，在执行功能的几个领域中，患有HD和非精神疾病的老年人在执行功能方面的表现明显比非精神病患者差，这些领域包括注意力、精神控制、工作记忆、设定转移、抑制和认知灵活性（Ayers，Wetherell，et al.，2013）。有趣的是，执行功能与囤积症状的严重程度密切相关。

实际挑战

低收入、住房问题（如搬迁至老年住房）和交通问题也可能成为老年HD患者治疗的障碍（Ayers，Bratiotiset al.，2012；Kimet al.，2001；Steketeeet al.，2012）。不再开车的老年人可能很难接受治疗，因为他们依赖公共交通或其他人提供的交通工具。这可能会阻碍老年人寻求治疗，或对他们的出勤率或及时性产生不利影响。临床医生协助解决与朋友和家人的交通安排问题可能会缓解这些困难。此外，许多老年人负担不起治疗费用。

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结论和未来影响

患有HD的老年人可能会遭受严重后果，从而威胁到他们的健康、自主性和安全。随着年龄的增长，囤积的后果似乎越来越严重，因为老年人的身体素质下降，同时出现了损害他们日常功能的疾病。随着年龄的增长，社会角色的变化，以及囤积导致的社会关系紧张，可能会导致晚年囤积者在社会上变得孤立。囤积障碍是一种严重的精神疾病，影响到老年人生活的各个方面。社会支持系统、社区和社会服务机构必须合作帮助缓解这些后果（Bratiotiset al.，2011）。

到目前为止，还没有关于老年人HD治疗的随机对照试验。此外，对老年人囤积精神药物的研究可能会提高我们对如何最好地帮助患有这种复杂疾病的人的理解，干预策略的组合（如药物治疗+CBT+病例管理）可能提供最大的益处，但需要更多关于这些干预方案的有效信息。