类风湿关节炎病人会有什么样的皮肤改变（上）
临床医学硕士类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一个自身免疫性的全身性炎症性病变。它最常损伤关节，带来关节肿胀、关节破坏。但 RA 并不只是损伤关节，其实也带来心脑血管、肾脏等等重要脏器损伤。
而皮肤作为人类最大的脏器，RA 也没有放过它。目前已知的表现有：
一、中性粒细胞/肉芽肿性皮肤表现
类风湿结节（Rheumatoid nodules）
栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎 (Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis, PNGD)
间质性肉芽肿性皮炎（Interstitial granulomatous dermatitis，IGD）
类风湿性嗜中性皮肤炎 (Rheumatoid neutrophilic dermatitis, RND)
Sweet 综合征
浅表性溃疡性类风湿性坏死（Superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis，SURN）
二、血管病变
类风湿血管炎 (rheumatoid vasculitis, RV) 可谓总称，可根据皮肤改变细分：
毛细血管炎（Capillaritis）
网状青斑（Livedo reticularis）
持久性隆起性红斑（Erythema elevatum diutinum）
瘀斑（Petechiae）
紫癜（Purpura）
坏疽/溃疡斑（Gangrenous/ulcerating plaques）
三、其他非药物相关的皮肤改变
有些皮肤改变跟 RA 伴随。比如 Felty 综合征是跟 RA 强相关。但 RA 是否增加 PG、BD 风险还不清楚。
Felty 综合征
坏疽性脓疱病（pyoderma gangrenosum, PG）
皮肤大疱性病变（Bullous diseases，BD）
四、治疗类风湿关节炎药物相关的皮肤改变
1. 皮质醇相关：库欣综合征、黄斑性紫癜和萎缩纹、皮肤萎缩与脆性增加
2. 甲氨蝶呤：突发结节
3. 非甾体消炎药：假卟啉症、中毒性表皮坏死性松解、固定性药疹
4. TNF-α阻滞剂：白细胞破碎性血管炎、银屑病样皮炎、掌跖脓疱病、荨麻疹、血管性水肿、过敏性反应、注射性部位皮损、间质性肉芽肿皮炎、皮肤型红斑狼疮（亚急性＞慢性/盘状）、皮肌炎、突发结节
5. 来氟米特：中毒性表皮坏死松解症、突发结节
6. 托珠单抗：掌跖脓疱病、晕痣
在这里不对上述所有皮肤病做详细讨论。我们主要讨论一些常见、需要我们警惕的皮肤改变。
一、类风湿结节
多达 20%-35% 的类风湿关节炎（RA）患者在其病程的某个时候会出现可触及的结节。有结节的患者几乎总是存在类风湿因子（RF）。结节常位于受压部位 (如，鹰嘴)，但也可以表现在任何体表，甚至脏器内（比如肺内）。
大多数皮肤结节无需特异性治疗。对于疼痛性结节、妨碍关节活动的结节或影响神经的结节，局部注射强效糖皮质激素和局部麻醉药的混合剂可能会使结节消退。很少需要手术切除皮肤结节。
类风湿结节，参考 1
类风湿结节，参考 3
二、肉芽肿皮炎
栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎 (PNGD) 和间质性肉芽肿性皮炎（IGD）是类风湿关节炎 (RA) 常见的皮肤改变。部分学者已经提出一个新名字来概括，即反应性肉芽肿皮炎（reactive granulomatous dermatitis）。但 PNGD、IGD 并不只见于 RA。像系统性红斑狼疮，肉芽肿性多血管炎等都可看到 PNGD。
PNGD 的典型表现是：正常肤色丘疹、红色丘疹。对称性分布于伸侧，特别是肘部、手指。中央可见伴痂或穿通样的脐凹（排出了坏死胶原而形成穿通样的脐凹）。偶见溃疡形成、荨麻疹样改变。
有 81 病例总结：51% 在上肢，27.7% 在下肢，21% 在头部、或颈部 [1]。
PNGD，参考 1
类风湿样丘疹，属于 PNGD 谱系，参考 2
PNGD，参考 4
PNGD，参考 4
PNGD，参考 4
IGD 典型表现为红色斑块，可呈：①条索样线状、②大片区域、③环状改变。
沿腋前线分布的条索状 IGD，参考 2
大片分布 IGD，参考 2
环状改变的 IGD，参考 2
三、嗜中性粒细胞皮肤病
嗜中性（粒细胞）皮肤病是一组皮肤病变，具有如下特点：组织学检查可发现存在主要由中性粒细胞组成的大量表皮、真皮或皮下浸润，但没有感染的证据和明确的血管炎。
由定义可知，这是基于病理学的一大组疾病的集合。严格的说，类风湿结节、PNGD、IGD 也可以归入此列。只是它们还有肉芽肿改变，而被笔者单列讨论。在这里不展开讨论嗜中性皮肤病。而是集中讨论跟 RA 相关的病变。
1. 类风湿性嗜中性皮肤炎（RND）
类风湿性嗜中性皮肤病（Rheumatoid neutrophilic dermatosis，RND）常见于 RF 滴度偏高的人群。它的皮疹常为：红斑状荨麻疹样丘疹、斑块、结节、大疱或环形皮损。皮疹的直径小于 2 cm。组织病理学显示存在密集的真皮中性粒细胞浸润，但不伴血管炎。可能出现白细胞分裂，浸润可达脂膜。真皮乳头可能存在微脓肿。
RND，参考 5
RND，参考 6
2. Sweet 综合征
Sweet 综合征又称急性发热性嗜中性皮肤病，它是经典型嗜中性皮肤病。它是多个病因引起的一个特征性的皮肤病变。
其病因包括：感染、风湿病、肿瘤、胃肠道疾病等等。而风湿病里的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎是常见病因之一。
Sweet 综合征有 4 个主要特征：
1. 红斑状丘疹和斑块组成的皮疹、
2. 活检示真皮非血管炎性中性粒细胞浸润、
3. 发热
4. 外周血中性粒细胞增多。
限于篇幅，在这里不详细讨论 Sweet 综合征。
Sweet 综合征，参考 2
Sweet 综合征，参考 2
（未完待续）
补充阅读：
4，《在走向类风湿关节炎的前夜……》
……
编辑：飞腾
题图：站酷海洛
参考资料：
1，《Dermatological Signs of Systemic Disease》（第 5 版）
2，《Dermatology》（第 4 版，博洛格尼等著）
3，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第 9 版）
4，《Andrews』 Diseases of the Skin Clinical Atlas》（第 1 版）
5，《Fitzpatrick’s Dermatology》（第 9 版）
6， Uptodate 临床顾问
