美国医疗斩杀线，斩普通人也斩医生自己

文 | 邓铂鋆 北方朔风

美国“斩杀线”是近期备受关注的现象级话题。它借用网络游戏术语，形象地勾勒出美国中产及普通家庭面临的系统性财务脆弱性：一旦收入或储蓄跌破某个临界值，便可能在医疗、失业等突发风险冲击下迅速破产，甚至无家可归——而美国流浪汉的生存周期仅为3~7年，平均4.3年，破产对他们而言，无异于步入死亡漩涡。

医疗费“斩杀线”：压垮普通人的最后一根稻草

根据在美华人的田野调查及美国各类统计数据，高昂的医疗成本是导致美国人个人破产的关键诱因。美国约六成个人破产直接或间接与大额医疗支出相关，作为衡量全社会医疗卫生服务资金消耗的核心指标，美国卫生总费用占GDP的比例，长期位居经济合作与发展组织（OECD）成员国首位，2023年达17.6%，远超OECD2022年9.2%的平均水平。

庞大的医药-保险既得利益集团，持续将医疗成本推至高位。美国卫生总费用占GDP比例自20世纪80年代起便持续攀升，从1980年的8.8%逐步增长，进入21世纪后增速加快，始终稳居OECD国家榜首。

斩杀线概念引发全网大讨论后，洗地言论自然不少，比如很多人试图把美国的问题说成是发达国家或是世界共有的问题。但这是明显的转移话题策略，在医疗领域尤其如此。美国如此夸张的医疗投入，带来的效果却是不理想的健康数据，在人均寿命，产妇死亡率等等数据上，美国的水平属于发达国家的倒数，而在药物滥用上，美国更是名副其实的世界第一。

美国医疗投入就像是一个无底洞，投入巨大，技术越进步，美国的医疗带来的矛盾也越显著。前些年美国经济尚且好一些，这方面问题还能掩饰过去，但是在多个问题的连续叠加之后，美国的医疗越来越呈现一种不可持续的态势。

雪上加霜的是，近年来美国两党政治博弈日趋激烈，任何一方提出的医疗改革措施，要么遭对方直接抵制，要么即便“压线通过”，也会迅速被对方找到漏洞拆解，导致医疗改革屡屡反复，改革精华不断被撤回，固有弊端却持续放大。

美国民众既未等来奥巴马政府承诺的全民参保，又不得不面对保险公司因为医疗改革推高经营成本，频繁上调保费、花式拒付理赔的困境。夹心层中的美国中产，既无财大气粗的抗风险能力，又无法享受社会保障的兜底支持，在两党的政治闹剧中，背负的医疗负担日益沉重。

医生难逃“斩杀线”：高收入背后的隐性危机

在美国普通民众“就医难、看病贵”问题持续加剧的同时，医药既得利益集团对医生群体的大肆收买，让这一群体看似待遇优渥。作为高收入职业代表，美国医生整体收入远超社会平均水平，约为美国人均收入中位线的4倍以上，不过在专科领域、执业模式、地区分布上存在显著差异。

财产积累方面，尽管医生群体因巨额学生贷款起步较晚，但凭借稳定的高收入，多数人能在职业生涯中期实现百万美元净资产。据统计，65岁以上的美国医生90%以上资产规模突破百万美元，平均资产在300万至500万美元。值得注意的是，美国大使馆发布的数据显示，尽管美国家庭人均资产达120万美元，但家庭资产中位线仅为19万美元，悬殊差距折射出严重的贫富分化。

和硅谷的程序员收入冠绝全球一样，美国的医生收入也绝对算是冠绝全球，成为了长期以来更多其他国家医学工作者羡慕的对象。这种收入来自于美国对于医疗的大量投入，更来自于赢者通吃的达尔文主义分配制度，欧洲国家起码还剩一点社民主义的参与，而美国什么都没有。这正是美国“斩杀线”的核心组成部分，因为把普通人不当人，所以类似医生这样美国社会的表面赢家，有着相当优渥的高收入。

然而，这样的高收入，并非医生群体远离破产与“斩杀线”的“免死金牌”。美国劳工部及各大医师协会的统计数据显示，即便高收入能帮医生隔绝部分风险，也无法让他们彻底摆脱个人破产的可能。美国普通成年人年均破产率约为1.5%-2%，医生群体的破产率虽远低于这一水平（0.2%-0.5%），但在全美约96.7万名医生中，每年仍有1900-4800人面临破产风险。

不同专科、不同执业方式的医生，破产风险差异明显。受雇于医疗机构的医生，因执业行为属履职范畴，诉讼风险与医保支付问题由雇主承担，破产风险相对较低；而收入更高的私人执业医生（自开诊所或医院），在享受自主经营高收益的同时，需承担全部经营风险，破产率高于医生群体平均水平，约为0.8%-1.2%。尤其值得关注的是统计数据中“高负债医生”群体，他们的破产率高达1.5%-2%，与普通美国民众几乎持平。

这正是美国“斩杀线”最为绝妙的地方，很多人对“斩杀线”这个词语存在误解，把这个理解成只针对美国中下层人群的。它不是这样的，“斩杀线”是资本主义清退规则的极致体现，对所有人都有效，除非你大而不能倒，美国的医疗卫生集团当然属于大而不能倒，但作为个体的医生不是如此。

当我们足够了解美国，我们会意识到，承认“斩杀线”是坏的其实没有那么容易，因为这种“高效率”的模式，正是美国经济的根本。想要承认“斩杀线”的恶，就得意识到，很多事情不应该学美国，这是对我国过去几十年文化路径的颠覆，也难怪很多知识分子对这个概念反应那么大。

精英教育的“隐形门槛”：高负债医生的诞生根源

所谓“高负债医生”，指贷款总额超过25万美元的医生群体，他们多分布在35-45岁年龄段——恰恰是刚结束冗长却被标榜为“高质量”的医师职业教育，独立行医步入社会的关键阶段。这一年龄段的新医生，需同时背负学生贷款、家庭支出、执业成本的三重压力。

高额学生贷款是医生群体破产的主要诱因。尤其针对新人医生，特别是非“医二代”出身者。美国精英医学教育被视为医学界的骄傲，却设置了严苛的“4+4”学制+医师技能培训门槛：需先完成本科阶段学习，选修医学院相关课程并取得高绩点、获得学士学位后，才能申请医科院校。

美国医学院协会（AAMC）2023年数据显示，全美排名前50的医学院平均录取率仅为3.5%，哈佛大学医学院、斯坦福大学医学院等顶尖院校录取率甚至低于2%。低录取率催生了苛刻的申请要求，除成绩外，医学院还“合理”要求申请人“具备社会贡献、热心公益”。

显然，平民子弟很难在扎实掌握书本知识的同时，兼顾耗费精力与经费的公益活动（如非洲慈善项目）。笔者接触的部分美国“移一代”华人医生，会拜托国内已是院士、杰青、院长等身份的老同学，为自己申请医学院的“医二代”提供门诊志愿导医等证明（人可不到场，但证明文件必须合规），以满足医学院录取的公益要求。

即便是中产家庭的考生，要在成绩之外达成这些要求也极为困难。这种看似充满人文关怀的筛选机制，实则成为高收入家庭世袭垄断优质职业岗位的隐形门槛。

考入医学院后，“磨炼”并未结束。学生需通过4年理论学习获得医学文凭，再接受长期的医疗技能培训，而此时他们已背负巨额学贷。2025年美国统计数据显示，医学院毕业生平均负债26.4万美元，部分私立医学院毕业生负债超50万美元。美国医生的临床技能培训周期漫长：内科3年，外科5-7年，神经外科、心脏外科等高危专科需在此基础上进一步延长。

培训期间，新人医生几乎沦为医院的“家养小精灵”，每周工作超80小时。他们需每年通过专科委员会评估（如美国外科医师学会要求完成至少750台手术操作），并达到ACGME六大核心能力要求（含医学知识、患者关怀、沟通能力等），才能成为符合美式标准的“精英医生”。尽管此时新人医生年薪可达6-7万美元，但他们求学过程中背负的“利滚利”学贷，往往要等到他们独当一面、获得全额高薪后才进入偿还期。

过高的医学教育成本，让不少学力胜任的考生转而选择学费仅为临床医学25%左右的工科、商科。高收入阶层对医学人才再生产的垄断，必然导致医学学科人才流失、发展停滞，行业的既得利益者陶醉于固步自封。

从这个角度来说，我们也不难理解为什么美国有普遍的超前消费习惯了，这可不是底层没有储蓄意识那么简单。是美国的高效资本主义制度下，你不超前消费，不要说阶级上升，就是不滑落都是不可能的。越是医生这种看起来光鲜的职位，就越需要大量贷款作为支持。

这正是美国“经济繁荣”的秘诀，因为不消费，不贷款的话，根本无法保障自己的社会地位。在美国，阶级滑落的速度远超中国人的一般想象。

资本鞭下一“医驴”：高收入也难破的困局

美国法律明确规定，学生贷款几乎无法通过破产免除，即便成为正式医生、收入丰厚，也可能陷入“还息不还本”的困境。除此之外，新医生还需承担多重额外成本：美国是典型的“律师社会”，医疗诉讼高发，赔偿金动辄天文数字，医生为了避险，不管有没有遇到诉讼，必须购买价格不菲的医疗过失保险并支付高额的律师服务费。

产科、神经外科等高危专科的年保费，可达医生收入的30%-50%，部分地区产科医生年保费甚至超20万美元。因此，新人医生往往先选择受雇于医院积累名气，再根据自身志向与能力选择开办诊所、私人执业。

私人执业是美国医疗界的主流模式，却并非坦途。自主经营需承担诊所租金、人员工资、电子病历系统维护等成本，年支出可达50-100万美元；同时还要直面医保拒付压力，被法务部门强大的保险公司挤压利润空间。

更关键的是，医生亦是凡人，部分人在“苦尽甘来”后陷入“品味和消费通胀”——收入增长后迅速提升消费标准，低下的储蓄率让抗风险能力不升反降。一旦遭遇执业诉讼、婚变、自身健康问题、投资经营失败等常见风险，即便医生的收入傲视全社会，仍可能滑向破产，触碰自己的“斩杀线”。

按照美国资本“敲骨吸髓”的本性，高负债医生即便申请破产也困难重重。根据《美国破产法典》第7章（清算型破产）和第13章（收入调整型破产），背负高额学贷的新人医生可申请清算型破产以免除学贷，但成功率仅为1%；有多年工作经验的医生若遭遇变故，只能申请收入调整型破产，在债务上限可控的情况下（2024年标准为无担保债小于46.75万美元、有担保债小于140.34万美元，每3年调整一次），签订最长五年的还款协议。

若变故影响到医生们后续赚取高额收入的能力，他们的结局或许是“换一种方式为美国医学事业做贡献”——成为后辈的学习案例，或为同行中的“大赢家”提供研究素材。这便是发达资本主义的本质：人的残值，也被赋予了经济价值。

从这个角度来说，美国斩杀线对于普通人是非常公平的，只要你还在这个逻辑下生活，就都有可能被斩杀，即使你在美国的收入远高于中产也是如此，资本主义总会有足够的办法，从你的身上压榨出来足够多的价值。这和职业没什么关系，不存在其他国家所说的，上岸了就一切都好的情况，在纯粹的资本主义规则之下，美国并不存在一条绝对的安全线。

结语

从普通民众的医疗破产，到精英医生的高负债困局，美国“斩杀线”现象绝非个体选择的偶然结果，而是资本主义制度下资本逐利逻辑渗透医疗、教育、法律体系的必然产物。医疗与保险集团的垄断、两党博弈的内耗、精英教育的阶层固化、资本对个体残值的极致压榨，共同织就了一张覆盖全社会的“财务风险网”。

所谓“美国梦”中的阶层跃升与稳定生活，在这张网面前不堪一击。“斩杀线”的存在，深刻揭示了美国式资本主义的系统性缺陷——当制度设计完全服务于资本增值，无论普通民众还是精英群体，最终都可能成为被牺牲的代价，这正是美国社会深层次矛盾的集中体现。

对于“斩杀线”问题的认识，我们不应该集中在简单的“美国制度坏”那么简单的事情上，而是应该思考，为什么过去的几十年，我们社会中的太多人都没有意识到这些本来很明显的东西，反而把美国当成是最为值得学习的方向？

美国当然不是没有值得学习的地方，但“斩杀线”的背后是美国的根本路线，如果把美国当成是我们的目标，那么这个问题是回避不了的，即使某些人相信，自己的职业在美国会更好，也同样逃不开这套游戏规则。如今，“斩杀线”的大讨论只是一个开始，只有对美国的问题做出更全面深刻的批判，我们才能更加清楚和坚定我们该如何走好自己的路。