他硬刚肺结节过度手术：“开错就扣奖金”

　　随着体检意识的增强、CT分辨率的提高等，肺结节检出率明显升高。公众“谈结节色变”，临床处理过度现象普遍存在。

　　知名三甲医院胸外科主任赵晓菁，多年来致力于提高医患双方对肺结节过度诊疗危害的认识，提升肺结节精准诊疗水平。

　　如何科学筛查、精准诊断、正确处理肺结节，是医疗界必须面对的科学问题。

　　撰文 | 汪航、文慧

　　上海交通大学医学院附属仁济医院主任医师赵晓菁，可能是胸外科“最懒的医生”。

　　前不久，一位肺结节患者专程到上海挂号，在询问是否手术时遭到赵晓菁的拒绝。据介绍，这是位40多岁的女性，左肺纯磨玻璃结节，在当地却被诊断为早期肺癌，医生建议尽早做手术。

　　但赵晓菁表示，该患者并未达到指南推荐的手术标准。“她老公同期检出肺结节，已经被当地医院‘开掉了’，现在也让她手术，但其实只需要定期随访观察。有些医生喜欢开刀，我不喜欢，我很懒。”

　　临床中，赵晓菁经常遇到这类肺结节患者，因各种原因做了不必要的外科手术。在他看来，绝大多数肺结节无须开刀，已有不少人遭遇了过度医疗，背后与医生的职业素养、技术能力、科室导向和患者焦虑等有关。

　　赵晓菁/汪航摄

　　被过度诊断的肺结节

　　越来越多的人，在体检中发现了肺结节。

　　肺结节是指在胸部X光或CT扫描中看到的直径不超过3厘米的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性、亚实性或纯磨玻璃阴影。它可以单独出现或多发存在，且根据大小、密度等特征，有着不同的分类。

　　临床中，直径小于5mm的称为微小结节，通常为良性；直径5-10mm的是小结节，或由肺炎等良性病变引起，需进一步观察；直径在10-30mm之间的结节，恶性风险大幅增加。

　　赵晓菁介绍，在其门诊预约平台，肺结节的相关咨询占比最大。“团队为了承接住，可以说是夜以继日的工作，经常凌晨才能睡觉，日均审核量达100例。”

　　肺结节检出率上升有多方面原因，包括检查技术发展、环境因素和生活习惯改变等。其中，低剂量螺旋CT（LDCT）的普及和精度上升，被业内视为主要因素之一。

　　相较传统的胸部X线检查，LDCT可有效发现早期肺癌，现已成为全球肺癌筛查的首要推荐手段。

　　赵晓菁回忆，“十多年前，上海在一些三甲医院退休医务人员中进行了一次筛查，肺癌发现率为1%，远远超过官方公布的肺癌发病率，因为那次筛查，几家医院里面甚至出现了白大褂排队等候做CT的情景。”

　　近十年来，LDCT的地位进一步提升，但在筛查获益的同时，也存在一定的风险和过度问题。该如何定义过度诊断？一般认为，如果肺癌的检出率提高，但肺癌病死率没有降低，就提示过度诊断。

　　今年2月，复旦大学公共卫生学院、上海市浦东新区疾控中心在期刊Journal of Thoracic Oncology发表了一项基于对浦东新区320余万常住居民的分析。研究认为，我国肺癌患者的过度诊断率已高达50%，女性更高，LDCT在体检中的广泛应用可能是主因。

　　研究还指出，约88%的女性肺腺癌被判定为过度诊断。这类肿瘤多表现为“惰性生长”，早期手术对生存率提升有限。

　　而体检意识的增强、LDCT检查费用的降低、公众对肺癌恐惧的加深等因素，又会进一步带来不必要的检查。

　　门诊中，赵晓菁甚至偶尔遇到一些20多岁的年轻人，拿着CT报告咨询会不会进展为肺癌。还有人在一年内反复检查。循证医学证据显示，每年1次的CT检查是安全的，辐射暴露应遵循尽可能的低剂量原则。

　　意大利的肺癌筛查试验曾对年龄不小于50岁的无症状、高风险烟民进行研究，显示经过10年的低剂量CT 筛查后，每万人肺癌发病归因危险度在1.4-5.5之间，常见癌症则在2.6-8.1之间，因LDCT筛查诱发常见癌症的额外风险为0.05%。

　　也就是说，LDCT筛查可能会增加患癌风险，而且年龄越小风险越大。

　　赵晓菁主刀手术

　　放眼全球，欧美国家对高危人群的筛查界定大多选用55岁以上，吸烟15包年（每天吸烟包数×吸烟年数）以上的人群。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》结合我国实际，把推荐肺癌筛查的起始年龄定在了45岁。

　　但现实是，有专家指出，自2000年以后，我国已经完成或正在进行的肺癌筛查项目普遍存在高危人群界定不明确，筛查范围年轻化、扩大化和随意化的问题。比如把年龄下限放到35岁，吸烟也不作为主要危险因素，有的甚至把女性作为危险因素。

　　赵晓菁认为，经过几十年的快速增长，我国的肺癌发病已经进入平缓期，绝对人数变化不大，肺癌手术量飞涨的时代已经过去了。而过度诊断所带来的非必要肺结节手术，正在成为拉动胸外科手术量的“主力军”，存在扩大治疗的嫌疑。

　　过度治疗，与医患双方都有关

　　检出肺结节后，“会不会发展成肺癌”“治不治”是许多患者纠结的问题。

　　赵晓菁介绍，肺结节只与肺癌相关，并不等于肺癌，尤其是低密度的纯磨玻璃结节，90%在长期监测中基本保持稳定，不会发生明显变化。

　　“剩下的10%，虽然在长期观察中可能会出现大小和密度的变化，但这些变化极为缓慢，每年进行一次随访检查即可。”赵晓菁说。

　　在他的门诊中，多数肺结节患者都被评估为无需手术治疗、定期随访即可，而这些患者几乎都是带着“肺结节，建议手术”的诊断而来。中国工程院院士钟南山也曾在2022年一场会议上透露，“结节过度切除率达到20%-40%”。

　　医生为什么会给患者下达不必要的手术建议？

　　赵晓菁认为，这与医患双方都有关。对医生而言，自身能力、绩效压力、医患关系，都可能让他们选择“一切了之”。“部分医生反复打电话给患者逼刀，把医学做成了商学，匪夷所思令人发指。”

　　而在患者端，当检测到肺结节时，恐惧和焦虑的情绪，也会促使他们寻求干预措施以阻止肺结节的进展。随着技术发展，肺结节手术只需要半小时或日间手术即可完成，这给患者一种“小手术”解决了“大祸患”的错觉。

　　赵晓菁见过太多这样的患者了。他曾反复劝说一位年轻人别做手术，并向其保证没问题，甚至最后直截了当地回复“反对手术”。遗憾的是，那人最终还是去外院做了切除术。

　　患者想做，医生愿做，肺结节的过度医疗在某种情境下成为医患的“双向奔赴”。

　　值得注意的是，那些被过度治疗的患者，实际获益并不比随访观察更大，反而要承担一定的手术风险。即便如今绝大多数的胸外科手术都已经微创化，风险不那么高，伤痛不那么重，但只要是手术，就必然存在器官损伤和潜在风险。

　　赵晓菁向“医学界”透露，2022年，北方一名被过度治疗的肺结节患者，在进行“CT引导下经皮穿刺肺结节辅助定位术”过程中，突发严重胸膜反应导致心跳呼吸骤停，最终死亡。

　　这虽是极小概率事件，但教训惨痛。另有多个研究表明，早期良性肺结节切除可能导致患者的肺功能和生活质量下降。

　　基于种种考量，赵晓菁对肺结节的诊断标准和手术指征把握得极为“严苛”。他的理念是，良性结节不能当恶性的“开”，恶性结节也不能当良性的漏诊。

　　赵晓菁呼吁，所有从事与肺癌诊疗相关工作的医生，都应该依照“品质”二字，提升个人品德和诊断质量，避免过度医疗。

　　赵晓菁正在进行复杂隆突重建手术

　　如何避免肺结节过度医疗？

　　尽管肺结节过度诊疗已成行业共识，但不必要的检查和手术，依然在不少医院进行着。

　　“医学没有绝对的标准答案，具体到某个案例讨论，出现类似‘王主任觉得应该手术，李主任认为不用手术’的分歧很正常。”赵晓菁说，肺结节在国内外均有明确的诊断、随访或干预指南，不论医生个人的诊断能力高低，都应该遵循指南去开展医疗工作。

　　“根据肺结节的大小、边界、形态、密度以及与周围组织的关系等来进行分级。然后通过专业、客观的观察与描述，制定相应的处理方案。”赵晓菁说。

　　为了避免过度医疗，合理利用医疗资源，从2019年起，赵晓菁开始在科室推行“精准预约”就诊机制。患者先在网上提交详细病史资料，经科室团队细致甄别和筛选后，选出确有需要者，发放预约号。

　　对于病情并不严重的患者，赵晓菁团队会在线上做出详细解释和建议，劝他们有序分流到适合的医疗机构就诊，以此把门诊机会留给最有需要的人。

　　精准预约审核流程

　　“每月申请我门诊的患者有3000-4000人，经过筛选，大概会有10%不到的患者最后进入我的诊室，大量的肺结节人群已经在筛选环节就被排除了。而进到诊室里的，30%-40%仅需要进一步评估诊断，而非手术。”赵晓菁说。

　　作为科室主任，他把肺结节手术标准贯彻到了全科室，从2021年1月起制定新规，“如果科室医生肺结节开出来病理检查是良性，这次手术的奖金和津贴就全部扣除。”

　　赵晓菁也承认，有些良性肺结节手术不一定是过度医疗，但他仍然坚持对科室医生“一刀切”。“高压管理可以让医生努力提高自己的诊断能力和技术。如果松懈，他们的诊断天平很快会偏向于‘开了再说’。”

　　欣慰的是，在赵晓菁的门诊中，通过观察而不是手术获益的患者，占了绝大多数。因此，他不打算放松管理标准。

　　赵晓菁

　　“对肺结节千万不要‘一见钟情’，给一点时间看一看，看看有没有变化再做决定。”而这个时间窗，则需要根据患者的具体病情决定，可能从三个月到数年不等。

　　同时，赵晓菁提醒，这一科室管理规定并不适用于所有医院。他坚决反对的是，部分医院或科室设定营收额或手术线等“量”的指标，加剧过度诊疗。

　　如何避免？在诊断层面，《欧盟肺癌筛查声明》强调使用合理的筛查间隔以及准确的结节测量方法，特别是半自动体积分析可以减少假阳性率，从而降低过度诊断带来的危害。

　　而结合我国国情，提高医师对结节良恶性判断的准确度，强调个体化精准医疗理念；影像科医师精进技术；学习、使用、遵循和更新国内外指南或共识等，亦是行之有效的措施。

　　“虽然常对肺结节患者说，我是‘最懒’的胸外科医生，但事实上，我是一个极其勤奋的医生，一年手术量达1000多例，几乎没有楔形切除术。”赵晓菁说。

　　在治疗方面，他建议，医保可以发布更大作用，遏制肺结节过度手术。比如根据实际情况制定手术红线，“假设良性手术的合理比例是10%，低了可给予科室奖励，超过则处罚，同时给医学留一定的容错空间。”

　　对肺结节来说，只有让诊断和治疗更精准，才能避免过度医疗。