从“人找政策”到“政策找人”，门诊慢特病进入“免申即享”时代

一条自动发送的短信，让刚做完心脏手术的长沙市民马先生体验到了医保服务的温度。“由于您满足冠心病PCI术后特门待遇免申即享的条件，现已经为您申请冠心病PCI术后特门待遇……”五月底，刚在中南大学湘雅三医院接受冠心病介入手术（PCI术）并植入3枚支架的马先生，在办理出院结算时收到了这条来自湖南省医保局的短信。

他还没来得及研究如何申请门诊慢特病待遇，医保服务已“主动敲门”。而在过去，他要经历准备病历、填写申请表、医院初审、医保局专家复评等层层环节，耗时可能长达数周。“以往听朋友说，申请这些门诊慢特病待遇要准备很多材料，还要跑好几个部门，没想到现在医保政策这么好，待遇直接就送到家门口了！”马先生感慨道。

冠心病PCI术作为治疗急性心肌梗死的重要措施，术后患者需终身服用抗凝及控血脂药物维持健康。这些药物费用不菲，门诊慢特病医保待遇成为患者长期治疗的经济支柱。传统申请模式下，患者需在出院后自行收集整理病历、诊断证明、手术记录等材料，提交至定点医疗机构初审，再由医保局组织专家复评。整个流程不仅材料繁杂，而且等待审核时间漫长，环节众多。“一个待遇周期到期后，老年病、慢性病患者需要到医保窗口持近期相关资料来办理待遇复审，手续较繁琐。”湖南省人民医院医疗保险部副主任黄茜描述了改革前的状况许多不熟悉流程的患者，特别是老年人，常常因材料不全或填写错误反复奔波。即便材料齐全，层层审批也耗费大量时间，导致部分患者未能及时享受待遇，增加了医疗负担。

2025年5月30日，湖南省医保局推出“湘医保·心服务”惠民提效28项举措，其中“冠心病PCI术后”门诊慢特病待遇“免申即享”服务在省本级率先试点。通过医保结算系统大数据提取与筛选，系统自动抓取参保人在定点医疗机构联网结算的记录。当识别到规范化诊断名称、手术目录编码及支架耗材编码等关键信息时，无需人工申请，系统即自动完成门诊慢特病待遇认定。“免申即享”不仅是技术升级，更是医保服务理念的根本转变——从“人找政策”变为“政策找人”。

这种转变背后是政府职能从管理型向服务型的深刻转型。技术赋能成为关键支撑。湖南模式依托医保结算系统的大数据提取与筛选能力，青岛建立了随机派单的集中审核平台，实现全流程溯源；安徽灵璧则安排专人定期通过系统提取筛选参保人就医信息。这些创新都建立在数据互通共享和智能审核的技术底座上。“免申即享的生命力在于病种扩展。”目前湖南试点仅覆盖冠心病PCI术后单一病种，青岛覆盖两类，安徽灵璧虽覆盖37个病种但仅限于县域范围。下一步需科学论证扩大病种范围，让更多慢特病患者受益。

对于高龄、数字困难群体，仍需保留线下服务通道。安徽灵璧的“敲门行动”和青岛的“15分钟医保服务圈”提供了有益借鉴。线上便捷与线下温情结合，才能实现服务全覆盖。各地试点成熟后，需推动省级乃至全国层面的制度统一。青岛已率先落实省内门诊慢特病资格互认，参保关系在省内转移接续时无需再次提交材料。这一经验值得推广。随着“免申即享”范围扩大，医保基金监管面临新挑战。建立科学的智能监控系统、异常数据预警机制和多部门联合监管体系，将成为保障基金安全的必要举措。

从青岛到长沙，从实体服务大厅到虚拟数据云端，门诊慢特病经办服务正在经历一场静默革命。当技术赋能遇见服务温度，百姓的“心上事”终于变成了医保改革的“上心事”。这场变革没有轰轰烈烈的仪式，却让千万患者在出院结算的瞬间，感受到政策温暖悄然来临。