这些规培生学制增加一年，医生怒斥

　　支持者认为，延长学制能给“急诊规培热”降温，缓解“供大于求”现状；反对者表示，获益的是医疗机构。

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　最近，关于急诊规培改革的讨论，在美国版“贴吧”“知乎”等社交媒体上炸锅了。

　　起因是，5月1日，美国医学毕业后教育认证委员会（ACGME）结束“急诊规培细则”修订版征求意见。一旦最终通过，急诊规培学制将从2027年7月1日起增加一年至四年，覆盖所有急诊规培生。

　　长期以来，美国约80%的急诊规培项目实行3年制。对于此次调整，“规则制定者”ACGME称是因为课程调整后，现有学制无法培养出“效率一流”“领导力胜任”的急诊医生。

　　不过，延长规培学制的做法引发不少争议。急诊医师、美国急诊医学住院医师协会（EMRA）前任主席Blake R. Denley对此公开反对，他认为多培训一年未必能明显改善急诊住院医的能力，反而造成经济损失，“真正获益的是医疗机构和规培基地。”

　　也有支持者表示，美国急诊规培项目数量近年快速增长，住院医生人数水涨船高，部分地区出现急诊医生求职难、薪酬低等问题，而延长学制可以给“急诊规培热”降温，一定程度上缓解“供大于求”现状。

　　3年、4年哪个好？研究认为……

　　公开资料显示，作为全美唯一的规培认证机构，操盘所有项目的ACGME会定期复盘、修订各医学专业的规培细则。这不是其第一次调整急诊规培项目。

　　1970年美国正式启动急诊医学规培，为期2年，部分内容可由医学院教育替代。到1980年，美国急诊医学委员会（ABEM）提出36个月的毕业后医学教育，其中有24个月必须在ACGME认证的规培项目中完成。

　　1985年，ABEM声明，要拿到急诊医师执照，必须参加ACGME认证项目并完成所有36个月的规培。几年后，“48个月项目”开始兴起。

　　截至2021年12月，美国共有276个急诊规培项目，其中221个（80%）实施3年制，55个实施4年制。

　　美国百瀚和妇女医院（原布列根和妇女医院）的急诊规培就是4年制。

　　该院急诊医学助理教授Peter Chuanyi Hou曾表示，“4年制”给予住院医师更多选择。比如，第2年后就能在自选科室轮转，探索亚专科。高年资住院医在结业前，需提交一个学术项目。很多人可以在自选科室轮转期间完成。

　　值得注意的是，近年来，美国医学界出现大量关于急诊规培究竟是3年好、还是4年佳的讨论。

　　为寻找答案，美国急诊医师学会（ACEP）展开调查。2023年6月，学会旗下《美国急诊医师学会杂志》发文称，综合分析执业医师考试、ABEM阶段性考核等7个关键指标、节点后，没有足够证据支持两个学制孰优孰劣。

　　同年4月的另一项研究也指出，规培结业后的执业第一年，两种学制培养出来的急诊医师能力相当，在临床护理、效率、安全性等方面表现类似。

　　“目前没有明确证据支持4年制更好，为什么ACGME力推长学制呢？”美国注册急诊医师Leon Adelman撰文认为，更重要的原因或是——钱。

　　美国田纳西大学查塔努加分校医学院于2008年启动急诊规培。针对其2013年数据的分析显示，有了大量住院医师协助，急诊科主治医生的工作效率明显提高，患者护理结局显著改善。

　　由此带来的财务收益，足以抵消开展规培的各项成本之和。并且在此基础上，开展规培，还能获得美国政府的“毕业后医学教育补贴”。

　　根据《新英格兰医学杂志》文章，美国联邦医疗保险每年为“毕业后医学教育”支付近95亿美元。其中近30亿美元用于支付住院医师、导师们的薪水，剩下的是补贴医院在运行相关项目时成本。

　　这意味着，医疗机构开展规培项目能盈利，因此美国急诊规培项目数量快速增长。

　　2014年-2021年，美国急诊规培项目数从222个增至276个，一年级生从2056人增至2840人，是同期所有专业规培中增长率最高的。仅美国佛罗里达州，急诊规培项目数就翻了两番。

　　Leon Adelman表示，住院医师的能力随规培时长而提升，到第二年后达到稳定状态。若改为4年制，相当于他们能为医院高质量地服务两年，而年薪仅仅是普通急诊主治医师的18%，“4年制急诊规培就是医院的财富密码。”

　　延长学制，旨在驱逐劣币

　　“作为一个执业医师，我支持急诊医学规培延长学制的决定！”

　　有医生在美国版“贴吧”发文称，ACGME此举的另一重要目的，是对抗美国医院公司（Hospital CORPORATION of America，简称HCA）等利益集团，阻止急诊住院医数量激增。

　　HCA是全美最大的盈利性医院运营商。2020年-2021年，美国多家医院因新冠防疫陷入财务危机，而HCA的利润持续增长，2021年营收更是达到创纪录的588亿美元。

　　《财富》调查发现，该集团能脱颖而出，全赖于削减成本、扩大规模、追逐利润。比如，HCA在收购医院时，会撤销“健康协调员”一职，然后让护士、护工等承担接听电话、跟踪医嘱、传达随访信息等工作。

　　截至2025年4月，HCA已启动19个急诊规培项目，这些项目大多仅满足ACGME的最低标准。

　　更让人担忧的是，急诊规培持续扩容，会造成“供大于求”。ACEP做过一项分析，基于现有的急诊规培项目数量，估计到2030年，1/3的急诊医学医生将失业或就业不足。

　　还有分析指出，过去5年，美国丹佛、奥斯汀等地已出现急诊科医生过剩，相关专业的薪水停止增长，甚至有所下降。

　　基于《反垄断法》，ACGME不能以市场供需为由拒绝规培立项。因此，支持4年制规培的学者表示，ACGME调整课程、延长学制，有助于驱逐低标准的规培项目，把那些“生产低成本劳动力的盈利性公司赶出去”，从而控制项目规模。

　　延长学制也会调整医学生们的预期，促使其思考：自己是否愿意多学一年、要不要干急诊。如果医学生们兴趣下降，本来就招不满人的规培项目就会被淘汰掉。

　　“假设目标是驱逐劣币，为什么不直接提高结业标准呢？”EMRA发文表示，他们根据ACGME修订版课程，设计出一套3年就能完成的“高标准培训项目”，期间能保证累计12周的休假，并预留出12周时间进行其他结构化学习。

　　“急诊医学专业的未来正在被改写。现在，我们有能力影响它，这需要急诊医学界联合起来、采取行动。”4月7日，EMRA发布“倡议书”，呼吁大家登录ACGME官网，就急诊规培细则修订版，发表意见。

　　最终，美国急诊规培会变成什么样？依然有待观察。

　　附：EMRA整理的修订版急诊规培细则十大变化

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　　第一，所有规培项目要采用新版课程设置，规培时长统一为4年制。

　　课程调整涉及多方面。包括增加新生儿、儿科等急诊医学相关内容；增加精神科急诊、眼科、毒理学等轮转；细化重症医学科（ICU）轮转要求，增加人均照护重症患者数量；所有住院医师要参与可传播的学术项目，以项目完成、发表为终点。

　　第二，细化规培不同阶段的接诊人数，限定项目规模。

　　比如，每个规培项目必须保障每名住院医师每年至少接诊3000人次，同时每人每年至少接诊急危重症患者120人次。若做不到后者，就要增加1个月的ICU轮转时间。

　　此外，规培项目需要递交文件，详细说明其能容纳的住院医师数量、招生规模等。不排除有些项目经ACGME评估后，需要减员、“缩水”，以保障规培效果。

　　第三，调整规培结业考核要求。比如增加关节穿刺术（10例）、新生儿复苏（15例）、新生儿插管（3例）等内容。成人插管、建立中央静脉通道的操作数量，分别从35例、20例，增至75例和303例。必须使用ACGME授权程序、记录所有过程，确保记录文档标准化。

　　EMRA指出，其他变化包括：

　　第四，定义“急诊资源匮乏地区”，明确相关地区的急诊医学实践经验等内容；

　　第五，要求急诊住院医师具备超声检查操作能力、能解读报告；

　　第六，儿科轮转必须待满24周，其中儿科急诊、儿科ICU分别至少轮转12周、2周；

　　第七，要能执行“非急性医学”常见操作，如紧急护理、快速通道等，至少轮转8周，在此基础上还要积累远程医疗等经验；

　　第八，每年保证各类学习最少达170小时；

　　第九，增加无需直接参与患者护理、科室外选修课、个性化学习等内容；

　　第十，细化住院医师参与学术项目等相关要求。

　　参考文献：

　　1.ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Emergency Medicine. ACGME-approved interim revision

　　2.Leon Adelman. Mandating 4-Yr Residency is Good for Hospitals, Not for Emergency Physicians. Emergency Medicine workforce newsletter

　　3.Louis Ling. History of EM: Three years or four?. emdocs.net

　　4.Nikolla DA, et al. Four- and three-year emergency medicine residency graduates perform similarly in their first year of practice compared to experienced physicians. The American Journal of Emergency Medicine. 15 Apr 2023, 69:100-107. doi.org/10.1016/j.ajem.2023.04.017 PMID: 37086654

　　5.Michael S Beeson, et al. Comparison of performance data between emergency medicine 1‐3 and 1‐4 program formats. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023 Jun 10;4(3):e12991. doi: 10.1002/emp2.12991

　　6.Amitabh Chandra, et al. The Economics of Graduate Medical Education. N Engl J Med. 370;25 nejm.org june 19, 2014.