三个中药的故事和启示

       评论里说我发的话题都是”引战“，那是当然的，话题性强、要说的话多才有必要单独发帖。喜欢把人拉黑也没有说错，我一直很赞赏B站的会员注册机制，避免了社区氛围低龄化。能好好用讨论就好好讨论，不能好好讨论就请离开。我戾气重，希望讨厌的人最好再也遇不到。我也不会迎合某些幼稚言论，也没想用什么干货拉人气，帖子没什么营养，请有些人把时间用在更有内容的文章里。

       本文讨论的依旧是中医药如何与现代科学接轨的方法，觉得中医不是科学，或者不能用科学思维解读的，可以关闭页面了。不愿意搞懂什么是“科学”或者“科学思维”的，我发帖子其实都可以不用点进来。

       正文开始前先插一段。

       大家都学过马克思主义，其关于真理的论述中有：

       真理不是抽象的，任何真理既是客观真理，又是绝对真理和相对真理具体的统一。

       真理是有条件的，任何真理都有自己的特定的对象、范围和条件，如果超出这一具体规定，真理就会变成谬误。

       真理是个过程，其把真理如实看作是主体向客体、主观向客观无止境的接近，而不是一种一经达到便永远不变的静止状态。

       有一位中医师网友告诉我中医理论是”绝对真理“，是不允许反驳质疑：

我想起来某些宗教，也声称自己在追求“真理”，或者宣称自己掌握了“真理”。比如“真空家乡，无生老母”的白莲教，号称念上面的口号就能百病不生、逢凶化吉。如果有人问那要是不灵怎么办？不灵，就是念的人心不诚，和无生老母没有关系。中医效果不好，是医生水平低，中医理论是不会错的。

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       古今中外，寻找新药的途径有很多种，我挑选了3个有名的中药故事来谈谈中药现代化的话题。

       一 云南白药的传说

      提起云南白药，人们都会知道，这是一种珍贵的药品，可以治疗内伤、外伤、骨折……也可以用它止血。它由云南民间医生曲焕章于清光绪二十八年（1902年）研制成功，原名“曲焕章百宝丹”。问世百多年来，云南白药以其独特、神奇的功效被誉为“中华瑰宝，伤科圣药”，也由此成名于世、蜚声海外。那么它是怎么得来的？这里有个传说。

      1880年出生的曲焕章，1902年就研制出了百宝丹，那时他才年仅22岁，如此年轻的一个山村郎中是怎样研制出日后闻名天下的云南白药的呢？而那些流传于街头巷尾、茶楼酒肆的故事，相对于白药渊源本身来说，似乎显得更为神奇。传说有一天，曲焕章上山采药，看见两条蛇正在缠斗。过了一会儿，其中一条败退下来。这条气息奄奄的蛇游到一块草地上蠕动了起来。此时，奇迹发生了，不一会儿，蛇身上的伤口变得完好如初。曲焕章等蛇游走后，拿起那草仔细辨认，他认定这草一定有奇效。于是，综合民间传说和自己平时疗伤止血的经验，曲焕章终于创制出了百宝丹。

      二 砒霜和雄黄的妙用

       在历代“本草”里，砒霜和雄黄都是大毒之品，而且二者都是砷剂，古人应该不会想到，当代的几个中国血液病医生竟然“化腐朽为神奇”，把它们搬到了现代医学的舞台，成为战胜“急性早幼粒性白血病”（APL）的利器。中华医学会血液分会“急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（2018年版）”称：急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制[1,2]。APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%~15%，发病率约0.23/10万[1]。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。

        1971年，哈尔滨医学院第一附属医院的药师韩太云下乡巡回医疗，发现东北林甸县一个公社卫生院的一位民间中医能治癌症，能让大肠癌、肝癌和食道癌等患者“起死回生”，于是帮他改为针剂（时间是1971年3月，故而命名为“713”针剂或“癌灵”注射液，由砒霜、轻粉、蟾酥等中药组成）。后来，省卫生厅派以张亭栋为组长的调查队前去考察，张亭栋与韩太云从1972年开始合作开展此项研究工作。他们首先从分析砒霜、轻粉、蟾酥的毒副作用入手，对这三种中药分别在临床上进行了对照，做了一定的动物实验和临床观察，确定治疗用量，并对砒霜、轻粉、蟾酥三味药进行筛选。 

       张亭栋发现轻粉中含有汞，可影响肾功出现蛋白尿，蟾酥具有升高血压和强心作用，注射后病人会产生难耐的头痛，因而把蟾酥和轻粉都去掉了。结果单味药砒霜的疗效并不降低，由于砒霜的主要成分是三氧化二砷，于是就直接使用，效果进一步提高。

      1996年世界著名学术刊物《血液学》（Blood）发表了由陈竺和张亭栋撰写的论文。该杂志点评认为，这是一篇创造性论著，首次发现氧化砷诱导白血病细胞凋亡，这是继维甲酸之后，中国学者在血液学研究领域内的又一次重大突破。世界著名杂志《科学》也发表了题为“古老的中医学又放出新的光彩”的述评。相关药品通过美国FDA特批正式上市。

       古代医书《景岳全书》、《世医得效方》及《奇效良方》中已经有青黄散的记载。20世纪60年代，血液病专家周霭祥教授就用青黄散（青黛、雄黄）治疗白血病，并报告治疗急性早幼粒细胞白血病获得完全缓解，长期存活达20年。其后国内也有报告青黄散治疗白血病有效。颜德馨教授1964年报告采用中药“55”治疗急性、慢性白血病26例，“55”方由雄黄等药组成。

       1980年，黄世林教授研制以雄黄为君，青黛为臣的复方黄黛片用于急性早幼粒细胞白血病，CR达95%以上，90%以上的患者可获得长期无病生存，乃至根治。

       三 获得诺奖的青蒿素

       传统中医理论认为：疟疾因外感疟邪、疫瘴湿毒之气或风、寒，暑、湿之气，内则正气损伤而发病。早在《黄帝内经》时代，《素问·疟论》就对疟疾的病因病机、临床表现都有详细的介绍，对疟疾的休作有时、寒热交替都做了规范性阐述，是后世医家理论的复制模板。其中，不仅有“夫痎疟皆生于风”，“夏伤于暑，秋必痎疟”的经典表述，而且强调常常由于几种病因（如暑、寒、湿、风）相加而发病。例如《疟论》谓：“夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣”；“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也”；“此皆得之夏伤于暑，热气盛。藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也”；“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也，病在阳，则热而脉躁；在阴，则寒而脉静；极则阴阳俱衰，卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也”；“夫疟者之寒，汤火不能温也，及其热，冰水不能寒也”。后世医家又发展了“瘴气学说”，认为南方山林的瘴毒之气所致者，往往疾病较重，易于内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。如《景岳全书·疟疾》称：“凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，但有轻重之异耳。若久而与之俱化，则免矣。”

       直到1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫；1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病因才弄清楚。屠呦呦以及她的工作团队希望在中国传统医学中寻找对抗疟疾的物质，他们查阅大量古代医学典籍，察访民间药方，拜访各地在世的老中医，选出约2千个有关对抗疟疾的药方，筛选后集中针对200种中草药的380个可能药方研究。

       屠呦呦在多种场合表达了她对传统中医药和晋代医药学家葛洪的感激之情，她的创造性思维来自于《肘后备急方》的“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”。正是其中的“水渍”和“绞汁”让她琢磨出青蒿素可能不耐热，只能用低温萃取的想法。

故事的启示

       云南白药2002年，想要打入美国市场，向美国食品药品管理局（FDA）申请把云南白药酊作为膳食补充剂（相当于国内的“保健品”）上市。一种国家绝密级保护产品，却“屈尊”降格为“膳食补充剂”，公布披露了其配方，包括田七、冰片、散瘀草、白牛胆、穿山龙、淮山药、苦良姜、老鹳草等八味药，但同样未公开草乌成分。2014年云南白药正式承认，其产品配方中含有毒性中药材草乌（断肠草）。作为药物在美国上市必须有临床试验能够证明其疗效和不良反应，云南白药并没有这方面的数据，证明不了，所以只能申请作为保健品上市。

       云南白药的例子告诉我们，即使在实践中能证明有效性，依然要弄明白各个成分的作用，搞清楚它的安全性。中药走出国门，必然要面对显微镜的审视。对有效性和安全性的质疑，你不能拿出一本药典一部内经跟别人说：”书上写的不会错，虽然有毒但是在这里没有毒“。你是解释还是传教？不说中医各学派对经典理论的解读不同，就是把经典使用的古语翻译成外语都困难重重，所以最具说服力的还是临床实践数据。但临床实践数据是有标准范式的，要打消别人的不信任，必须要有符合标准的统计学数据。虽然标准不一定是最好的，但却是最公正的。

       中医还有一个优势，不会因为疑难杂症就开不出药方，比如那位中医师就宣称哪怕没有发现过的病中医也能治。我们知道治疗有安慰剂效应，哪怕给予患者虚幻的治疗，只要有治愈的信心，病人也会觉得自己好起来。过去日本医届就喜欢搞这套。医生信心满满地告诉病人这个病可以治，就是一种安慰剂。虽然是不治之症，但中医还是能够按照君臣佐使开药方，从概率上说，不治疗肯定好不了，能治疗至少有了好的可能性。而恰巧，这个药方有效成分对应病症。《倚天屠龙记》张无忌自己看医书给常遇春针灸，常遇春伤是好了，但折寿40年。反正”赌一赌，摩托变吉普；拼一拼，吉普变马丁；试一试，白纸变金钱；赌一赌，摩托变路虎”。

       从中药治疗APL研究过程来看，中药的君臣佐使也并不一定都是合理有效的。本来，用中药复方或者辨证论治治疗疾病，是中医的临床特色，但是如果在科学研究上（特别是临床研究）仍然采用复方或辨证论治，却只能验证复方的临床疗效（严格地说也很难做到）或者探讨治疗机制，却难以进一步提高疗效。科学研究的目标和结果都是精细化、精确化，对于临床医学而言，最重要的进步是对疗效的提高，而不是坚持特色。有些中医大家认为，到了现代，化学发展到可以提取和分析各种组分后，就逐渐了解了各种化学药的疗效、病理、作用机制，已经完全可以取代所谓“四气五味”、“寒热温凉”、“君臣佐使”的类比推理和模糊分类。类比推理的逻辑学远远不及归纳法和演绎法，其模糊性和或然性仍然需要进一步的实验求证，并不能直接构筑科学理论。如果坚持“复方道路”，即使我们可以确定复方的疗效，如果不去寻找是那种组分或单体在起作用，如何进一步探讨有效药物的血药浓度及其量效关系，就无法将临床疗效进一步提高。

       青蒿与治疗疟疾有关的记载不多，《本草纲目》称其“治疟疾寒热”；《本草新编》谓之“退暑热。”据《中药学》教材，它的其他功用是清透虚热，凉血除蒸，而且苦、辛，寒，归肝、胆经。屠呦呦研究青蒿素的过程是对传统中药理论的一种否定和遗弃。如果屠呦呦仍然拘泥于传统中医理论的认识，就不会采用鼠疟疾模型筛选药物，也不会看到《肘后备急方·治寒热诸疟方》的“青万一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”，就灵机一动采用乙醚提取青蒿素。事实上，科学创新就意味着突破传统理念，采用新理论、新技术从而发现新事物、新规律。中药研究，可以采用“拆方”的途径，分析中药复方起效的化学成分，在化学成分明晰的前提下探讨临床疗效的进一步提高的途径（如血药浓度与量效关系、药代动力学、生物合成方法等等），着眼于寻找新的疾病干预的高效化合物。屠呦呦发现了青蒿素、张亭栋发现了三氧化二砷，他们的成果并且连连获奖，证明了这一方向大有可为。

这里在插一句，在我写文过程中，中医师对屠呦呦和中医治疗疟疾发表了看法：

下次看中医粉拿青蒿素和屠呦呦为中医辩护，可以说职业中医从业人员认为青蒿素和屠呦呦与中医无关。快雪时晴网友评价“中医碰瓷西医”，也是有那么点道理。

一点思考

       已故的中药药理学专家，中国工程院院士李连达，曾给出中药研究的三部曲，

       第一步是：证实该方（或制剂）是否安全有效？可用于临床？

       第二步是：研究什么成分有效？

       第三步是：研究为什么有效（作用机制）？

      全方研究是第一步研究，确认该药是否安全有效？通过系统药理、毒理及初步临床观察，初步确定是否可用于临床，值得进一步研究，再进行后续研究。拆方研究是第二、三步研究，研究其有效成分及作用机制，在全方研究之后再进行拆方对各单味药、各组分、各成分进行研究。在研究有效成分的同时，对各单味药、组分、成分及不同配伍的药理作用及作用机理进行研究。

       大家是相信按照以上步骤研究的中药，还是相信那位中医师网友的按照药典直接开方的中药？