向三明医改看齐，又一医疗大省启动年薪制

　　四川省开展公立医院班子成员和科室主任目标年薪制试点。

　　撰文 | 汪航

　　年薪制，正在成为公立医院薪酬改革的一大趋势。

　　6月30日，四川省政府办公厅印发《四川省推动公立医院高质量发展若干措施》（以下简称《措施》），提出深化人事和薪酬制度改革。

　　其中，在薪酬制度改革方面，《措施》要求动态调整公立医院薪酬水平，公立医院在核定的薪酬总量内自主分配，健全以公益性为导向、体现技术劳务价值的内部分配机制，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。

　　四川省还规定，以市（州）为单位开展公立医院班子成员和科室主任目标年薪制试点。

　　实际上，去年7月，四川省就曾出台文件，鼓励因地制宜借鉴三明市公立医院“全员目标年薪制、年薪计算工分制”做法，改革公立医院薪酬制度。区别在于，最新发布的《措施》中删除了“鼓励”一词，转而进行实质性试点工作。

　　公开信息显示，四川省医疗资源极为丰富，医疗卫生机构数排名全国第3，其中，三级医院总量位居全国第1。随着年薪制在四川正式落地，未来，这一薪酬改革措施也将对省内的众多医疗机构发展产生深远影响。

　　一直以来，公立医院薪酬制度深刻地影响医务人员的医疗行为，是我国医改的重中之重。一方面，不恰当的薪酬激励机制会导致大检查、大处方等腐败问题；另一方面，如果医院内部不同科室、岗位医务人员收入分配不合理，则会激化各种矛盾。

　　基于这一背景，始于三明医改的年薪制被寄予厚望。

　　据三明市人民政府网站，从2013年开始，针对原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，三明开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入。

　　在此基础上，规定医院人员工资总额仅与医疗服务性收入挂钩，切断了工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系，并将所查处的违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。

　　这样一来，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，三明将从药品耗材等“灰色收入”中挤压出来的水分，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入，进而优化了医院的收入结构。

　　通俗来讲，通过降低药费，调低检查、检验费，提高医务性服务收费占比，三明把药品耗材的虚高价格降了下来，为合理调整医疗服务价格腾出空间，提高了医务性服务收费占比。这在三明模式中被称之为“腾笼换鸟”。

　　至2015年，三明市开始实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，而此次四川省《措施》中，试点推行的也正是“目标年薪制”。

　　三明模式把医务人员的年薪分为基本年薪和绩效年薪，年薪计算方式则由基础工分、工作量工分和奖惩工分组成。据三明市将乐县医院此前公布的年薪计算工分制方案，工分计算项目主要包括职称、工龄、手术所需人数、门诊所需医生人数、住院工作量、夜班等。

　　将乐县医院年薪计算工分制的部分方案

　　在这一方案下，三明市公立医疗机构全员职工的平均收入从2011年的4.22万元提高到2020年13.37万元，平均薪资提升了3倍多。同时，由于医院对医生医疗检查、用药、治疗等制定了绩效考核指标，医生开大处方现象也基本被遏制了。

　　但三明医改在国内公立医院推广并不顺利。今年5月，国家卫健委在新闻发布会中直言，推广三明医改经验面临一些堵点和难点，如个别地方存在不想学、不想干的倾向，或是对医务人员薪酬改革等重点任务存在畏难情绪。

　　对此，台州恩泽学院院长陈海啸曾向“医学界”分析称，年薪制考核既要限制增长又要保值增值，既要加强学科发展和信息建设又要控制成本，而每家医院的等级、地理位置、专业特性、历史积淀都不一样，因地制宜制定一套科学、合理、行之有效的年薪考核标准绝非易事。

　　“年薪制把激励方式从过去的短期行为转向中长期，这将引导医疗机构避免追逐短期利益，把中长期的医疗服务做好。”在他看来，年薪制不一定就是高薪，而是通过考核方式的转变，促使医疗机构回归公益性。

　　目前，除四川外，河北、安徽、江西、广东等地均在推行年薪制改革，和三明不同的是，大多数地区是以院长、科主任为主要改革对象，还未触及更广大的医务群体。

　　陈海啸建议，后续薪酬改革可以逐步提升医生的固定薪资，形成“固定为主、绩效为辅”的薪酬模式，以适应医疗行业的特点。

　　上海创奇健康发展研究院创始人蔡江南则在此前向“医学界”表示，薪酬改革的关键，是要改革医疗服务价格的定价制度，让价格反映市场规律。目前，除年薪制外，四川等地也正在同步推进医疗服务价格改革工作。

　　值得注意的是，当其他地区正在学习、借鉴目标年薪制的做法时，三明早已更进一步，于2021年继续变革医疗机构薪酬分配模式，实施了“岗位职责薪酬制度”。

　　它规定，医务人员年薪由基本年薪总额和10%的医务性绩效工资总额构成。其中，年薪基数不再区分医院等级，而是全部按医务人员职称核定基本年薪：主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元。

　　同时，明确个人年薪总额与个人基本年薪工分数、个人岗位职责年度考评分、工分值的关系。根据岗位职责履职考评情况奖优罚劣，可最多上浮20%或下调50%。

　　三明医改的“操盘手”詹积富曾撰文介绍，岗位职责薪酬制度是三明医改再出发的重头戏，“过去考核的是医疗收入多少，现在考核的是岗位职责履职得好不好，这是本质区别，是一次薪酬分配制度的彻底变革。”

　　正如陈海啸所言，任何薪酬制度都要面临退化的风险，其激励效果也会不断减退，因此要随着社会变化不断调整。

　　今年4月，詹积富等人披露了三明医改的最新进展，几项亮眼的数据是：三明市的医院工资总额自2011年的3.82亿元增长至2022年的20.44亿元，职工平均年薪也攀升至20.11万元，其中，2022年医生最高年薪达到了58.28万元。