患者三甲医院输液后死亡，中药注射液再起争议？

　　痰热清注射液所致的不良反应临床表现形式多样，且存在严重不良反应。

　　撰文 | 汪航

　　患者因肝功能异常到三甲医院就诊，却在输液后不幸死亡。家属认为，患者死因与医生为其输入的中药注射液“痰热清”有直接关系。

　　据“新京报我们视频”旗下栏目“紧急呼叫”10月30日报道，山西一患者今年5月8日到太原市第三人民医院（以下简称“太原三院”）就诊，5月20日被输入痰热清后出现呕吐、体温升高等症状，之后抢救无效去世。

　　一份盖有“河北医科大学司法鉴定法医鉴定中心”公章的鉴定意见书显示，死者符合输注痰热清后发生输液反应导致死亡。对此，太原三院副院长周宏在接受“新京报”采访时称，“专家论证（患者）确实有痰热清使用的症状，我们（对鉴定结果）表示怀疑。”他还透露，该患者出院时是具有生命体征的，“她（家属）是签字放弃治疗走的。”

　　10月31日，太原三院办公室一名工作人员告诉“医学界”，目前该事件仍在调查中，后续会通过相关渠道发布情况说明。

　　公开资料显示，太原三院是山西省省内规模最大的三级甲等传染病专科医院，也是“山西省公共卫生临床中心”和“山西医科大学附属传染病医院”，开放床位682张，在肝脏疾病相关性肾病、血液透析患者的肝病诊治方面具有丰富经验。

　　图源：锐景

　　过敏体质者禁用痰热清

　　痰热清属中药注射剂，临床上常被用于发热、咳嗽、肺炎早期、急性支气管炎及上呼吸道感染等病症。

　　南京市食品药品监督检验院张燕芬曾在“中国食品药品网”撰文《痰热清注射液的临床使用注意事项》，她在文中表示，有研究表明，中药注射剂不良反应占中药制剂的75%左右，因此在肯定其疗效的同时，对其不良反应的关注度也越来越高。

　　张燕芬对2016-2020年《国家药品不良反应监测系统》南京地区259例痰热清注射液ADR（药品不良反应）病例特征进行分析发现，相关病例用药均符合说明书要求，但仍有85个病例发生了新的、严重不良反应，占比为32.82%。

　　259例痰热清注射液ADR病例的临床表现主要为皮疹、寒战、胸闷、心慌、恶心、呕吐、静脉炎、皮肤发红、呼吸困难、局部麻木、眼睑水肿、头晕、气喘、烦躁、面部肿胀、肌肉僵硬、腹痛、腹泻、颤抖、出汗等，其中发生率最高的为皮疹，占比达47.49%，其他发生率较高的不良反应临床表现为心慌、胸闷、寒战发热和恶心。

　　张燕芬认为，从分析结果来看，痰热清注射液ADR病例新的、严重的不良反应占比较高，而其说明书中 “不良反应”项下却记载“本品偶有过敏反应，可见头晕、恶心、呕吐、全身发红、瘙痒或皮疹”。她建议，医护人员在临床给药过程中密切关注该品种的相关不良反应，并及时上报至国家药品不良反应监测系统，如有必要适时修订说明书。

　　“医学界”从一份痰热清注射液药品说明书中获悉，对本品或含有黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘制剂有过敏或醇类过敏者禁用；过敏体质者或严重不良反应病史者禁用。

　　此外，“注意事项”一栏中载明，痰热清注射液不良反应包括极其罕见过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，同时用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始5-30分钟。

　　这提示，医生应严格按药品说明书规定的功能主治和禁忌等信息合理使用，禁止超功能主治用药。一位药师告诉“医学界”，“如果使用痰热清注射液，在用药过程中一定要加强用药后的监测，一旦患者出现过敏或是其他的不良反应，一定要立即停止使用药物并及时救治。”

　　他还强调，使用此类中药注射剂的医疗机构一定要有急救技术和处理预案，因为医疗机构发生输液过敏反应致死的主要原因就是没有必要的抢救技术、设备和备用药品，使抢救不及时。

　　今年6月，河南省第三人民医院药剂科药师郭琳琳发表题为《痰热清注射液不良反应的文献分析》的研究。文章收集了2012年1月至2022年12月发生的78例不良反应病例，发现“痰热清注射液所致的不良反应临床表现形式多样，且存在严重不良反应”。

　　值得注意的是，过敏史是影响不良反应的重要因素之一，因为78例患者中有21例未提及其既往过敏史情况，表明临床对患者过敏史信息的关注度不够。

　　研究还显示，在11例有过敏史的患者中，6例发生了过敏性休克等严重不良反应，表明有过敏史的患者可能是严重不良反应的高发人群。

　　诞生于非典时期，

　　中药注射液里的“明星”产品

　　痰热清注射液是我国采用中药指纹图谱检测后第一个投入生产的中药注射剂，一直都是中药注射液中的“明星”产品。

　　“医学界”查询了浙江省丽水市人民医院谢雅清等人在2011年发表的文章《30份中药注射液说明书的调查与分析》，作者在梳理包括丹参注射液等30种中药注射剂后发现，仅有4种经过了临床试验，痰热清注射液是其中之一。

　　公开资料显示，痰热清注射液由中国工程院院士王永炎、北京中医药大学教授曹春林等人历经15年研制而成，它是一种复方中药，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘5味药材组成。

　　2003年初，刚刚完成三期临床试验的痰热清注射液，离获批上市本应还有一段距离，但“非典”疫情暴发后，痰热清注射液受到权威专家重视，后在卫生、药监部门的支持下，特批上市。

　　2003年5月获得新药注册批件后，痰热清注射液就进入了“非典”疫情定点医院。同年6月，它被上海市经委列入“上海市抗‘非典’新产品试产项目”。

　　此后，痰热清注射液被广泛用于临床之中，在人感染禽流感、埃博拉、登革热、儿童手足口病、甲型H1N1流感、中东呼吸综合征、甲型H7N9流感等十余次疫情中，均被国家卫生和中医药管理部门列入治疗方案用药目录和临床用药指南。

　　新冠疫情暴发后，痰热清注射液也被应用于新冠肺炎临床救治。在广州、上海等地开展的痰热清注射液/胶囊关于新冠肺炎的临床研究结果显示，它可以缩短体温复常时间和减少住院时间，可能降低抗病毒药物和抗生素药物的使用，临床应用安全性良好。

　　从《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》开始，其在每一版国家诊疗方案中，均被列为重症和危重症推荐用药。2022年3月《中成药防治新型冠状病毒肺炎专家共识》也指出：针对普通型、重型和危重型，推荐使用痰热清注射液和痰热清胶囊。

　　但长期以来，对于中药注射液的安全性和有效性的质疑也始终存在。原国家药品监督管理局市场司司长骆诗文对这类中药注射剂的态度十分坚决，他曾在接受《北京科技报》记者采访时说，“中药注射剂里的杂质，进入血管以后会造成各种问题。”

　　《健康时报》曾援引原国家食药监局药品评价中心专家孙忠实的话称：“比如有的注射液功效上写着清热解毒，医生在临床使用的时候，把它当做治感冒病毒的药。实际上，中医讲的‘毒’和西医的‘病毒’是两码事。”

　　我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐了包括痰热清在内的8个品种的中药注射剂。《药物不良反应杂志》曾发文《中药注射剂在新型冠状病毒肺炎治疗中的合理应用与药学监护》，文中特别提示，中药注射剂最常见的不良反应为过敏反应，严重者可发生过敏性休克，应注意监测。

　　文中对痰热清注射液分析指出，该药所含成分黄芩苷、熊总胆酸、山羊角水解物、连翘苷、绿原酸和异原酸等都可能是过敏原，尤其是山羊角水解物和绿原酸属于已知的高致敏物质，应注意监护。

　　文章最后结语表示，对于COVID-19重型和危重型患者，应用的中药注射剂治疗可能起到提高机体免疫机能、保护脏器功能、纠正电解质紊乱、改善微循环及减轻肺纤维化等作用，但其疗效和安全性尚需在疫情过后进行认真总结，为今后的治疗及合理应用提供依据。

　　早在2006年，鱼腥草注射液连续引发患者死亡曾震动行业。国家食品药品监督管理局发布通告，因7类含鱼腥草或新鱼腥草素钠的注射液在临床应用中出现严重不良反应，即日起在全国范围内暂停使用，同时暂停受理和审批相关各类注册申请。

　　中药注射液高发的安全事件，也直接推动了国家食品药品监督管理局于2009年启动中药注射剂安全性再评价工作，要求对于存在严重安全隐患的中药注射剂组织开展评价工作，不能保证用药安全、不能控制风险或处方不合理的品种，予以淘汰或撤销其批准证明文件。

　　2022年1月11日，国家药监局网站公告称，即日起停止莲必治注射液在国内的生产、销售、使用，并注销其药品注册证书。公告中称，“对莲必治注射液开展了上市后评价”。

　　上海市中西医结合学会呼吸系统疾病专委会主任委员、上海中医药大学附属曙光医院呼吸科主任张炜接受《科创板日报》采访中称，中药静脉制剂不良反应多的，主要是集中在某些品种。

　　他说：“对于中药注射剂的不良反应，我个人认为应该客观对待，不能够夸大，也不能够视而不见。”

　　参考文献：

　　1、@新京报我们视频

　　2、中国食品药品网：合理用药 | 痰热清注射液的临床使用注意事项

　　http://www.cnpharm.com/c/2021-05-26/790538.shtml

　　3、郭琳琳. 痰热清注射液不良反应的文献分析[J]. 河南医学研究,2023,32(11):1943-1948.

　　4、谢雅清,梁晓美,张国勇. 30份中药注射液说明书的调查与分析[J]. 中国药业,2011,20(24):10-12.

　　5、北京科技报社：“住院9天打了7天中药注射液” 再遭质疑，中药注射液将何去何从？

　　https://mp.weixin.qq.com/s/SXVddwNcORJANWXDml76hw

　　6、界面新闻：严控下的中药注射液：继续下滑还是转身 

　　https://mp.weixin.qq.com/s/0ZFu8uvNRKxf_jC9J32btw