致泻性大肠杆菌检出率5.65%，排细菌腹泻第一位
疫苗与科学官方账号7月11日，武汉市武昌区卫健委宣布：武汉大学一名多次呕吐腹泻的学生，经过三级疾控中心确诊罹患霍乱，为O139型霍乱弧菌，产毒基因阴性。O139型不产毒的霍乱弧菌，虽然也属于霍乱，但只是小号霍乱。
问题是，COVID-19病毒首现武汉，折腾人类两年半还赖着不走，现在霍乱弧菌又在武汉惊现，着实吓到不少网友。前者目前是乙类参照甲类管理的“伪”甲类传染病，后者可是货真价实的真甲类传染病。
两甲拍武汉，引发了一些阴谋论者的遐想。陶医生认为，霍乱在中国呈散发，这次在武汉爆出就是一个随机事件，没啥可做文章的。
霍乱其实是有疫苗可以预防，但霍乱疫苗的存在感很低，原因也很简单：霍乱实在太少了，过去10年中国总共才266例（死亡1例）。那么，这次武汉爆出霍乱疫情，大家是否有必要接种霍乱疫苗呢？
我的回答是：可以接种霍乱疫苗，但主要目的不是为了预防霍乱，而是预防另一种病。原因我稍后解释，先来一段强行科普吧。
历史上，霍乱收割了数千万条人命，甚至成为了某一年代的代名词，因魔幻主义作家加西亚·马尔克斯的《霍乱时期的爱情》一书而闻名。另一种堪称死神收割机的传染病——鼠疫/黑死病，带走的人数数倍于霍乱，也有法国作家阿尔贝·加缪的《鼠疫》一书加持。
鼠疫和霍乱，也是我国仅有的两种真甲类传染病。我国将法定传染病分为甲/乙/丙三类，甲类可以理解为烈性传染病，必须采取最严格的措施进行防控。
25年前，陶医生所在的上海医科大学公共卫生学院有一支篮球队，叫做霍乱队。听这名字就知道是个狠角色，学医的谁不知道上吐下泻、把人整个半死的烈性传染病霍乱啊。
虽然学医的都知道霍乱厉害，但我们这代医生实际见过霍乱患者的寥寥无几。
霍乱是霍乱弧菌引起的肠道传染病，主要由患者的吐泻物污染水源与食物引发传播。上世纪60～80年代，中国就已经通过改水改厕这种简单的公共卫生措施，基本消除了霍乱大规模传播的条件，此后霍乱主要为零星发生。再加上医疗救治条件的大大改善，只要及时补液，几乎不会因为脱水而病死。霍乱弧菌作为一种细菌，也可以通过沙星类抗生素治疗。
鼠疫的情况，与霍乱类似。
鼠疫也是细菌传染病，人类主要是通过接触染疫的野生动物，被携带鼠疫杆菌的跳蚤叮咬而感染，然而这种情况极为罕见，通常也只是导致传染病较弱的腺鼠疫或皮肤鼠疫。肺鼠疫虽然可以通过空气传播，但戴口罩就能防住。与更小的病毒相比，个大的细菌在传染性上明显吃亏，穿透力弱爆了。
治疗鼠疫也有特效的抗生素——链霉素，所以现在感染鼠疫后及时治疗，也不至于就黑死去了，病死率10%以下。中国近10年只报告了15例鼠疫，病死9例，病死率有点高，可能是太罕见了，未能及时用特效药治疗。
陶医生想说的是，鼠疫和霍乱在历史上确实是让人闻风丧胆的烈性传染病，但现在情况已经完全不同了。由于公共卫生的重大进步、抗生素的发明以及消毒防护措施的完善，这两种疾病在实质上已经不可能对中国人构成威胁。让它俩继续充当甲类传染病的门面，其实难副。
中国的法定传染病里，有5种疾病归于乙类但当作甲类管理，分别是：SARS、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感、脊髓灰质炎和COVID-19。
这5种乙类甲管传染病，除了肺炭疽是细菌性疾病，其它全部是病毒性疾病。肺炭疽的传染性虽然强，但和病毒相比，其防疫难度并不高。
从国际上看，2009年以来世界卫生组织宣布过6次国际关注的突发公共卫生事件，全部都是病毒性疾病，分别是：
2009年H1N1流感疫情
2014年脊髓灰质炎疫情
2014年西非埃博拉疫情
2015~2016年寨卡病毒疫情
2018~2019年刚果埃博拉疫情
2020年～COVID-19疫情
在20世纪中页或更早的年代里，细菌与病毒在传染病领域的杀伤力尚能旗鼓相当。但进入20世纪中后页，随着抗生素的广泛使用、防疫策略与治疗措施的进步，细菌性疾病在传染性和危害性被大大削弱。
除了多重耐药细菌在院内感染领域值得重视，以及百日咳因为疫苗效果欠佳而有所反弹，其他细菌在传染病领域的存在感已经非常弱了，但仍然是感染性疾病的重点病原体。
陶医生认为，是时候重新考虑传染病榜单的排名了。细菌可以退居二线，病毒需要更加重视。具体来说，鼠疫和霍乱可以降为乙类但考虑按甲类管理，一些病毒感染可以升级为甲类传染病，比如已经在我国被消灭的脊灰，如果境外传入脊灰病毒导致国人感染，则算甲类传染病。
以上就是这次武汉霍乱疫情引发舆论后，陶医生对法定传染病分级管理的一些思考。
再回到霍乱和霍乱疫苗。
霍乱致病，主要机制是细菌粘附肠壁以及霍乱毒素导致严重的呕吐和腹泻。
目前，我国唯一的霍乱疫苗（联合塞尔公司的可维适）有两个主要成分，一是灭活的霍乱弧菌，二是霍乱毒素的B亚单位。
可以这样去理解，前者产生的免疫力针对细菌体，后者产生的免疫力可以中和霍乱毒素，可维适是双管齐下预防霍乱。
然而，可维适使用的灭活霍乱弧菌为O1型，也就是经典型霍乱。这次武汉的霍乱病例则是与O1型差异很大的O139型霍乱，一般认为O1型疫苗对O139型感染的预防效果不佳。另外，这次武汉的O139型还是不产毒的菌株，所以可维适的毒素免疫机制也没有用武之地。中国目前没有针对O139的霍乱疫苗，国外已经有将O1和O139分别灭活后混合成的二价疫苗。
所以，陶医生前面提到，服用可维适的主要目的不是用来预防霍乱（O1型少见，O139型预防不了），那么可以预防什么病呢？
有一种大肠杆菌，叫做产毒大肠杆菌（又称致泻性大肠杆菌），其产生的毒素也有一个B亚单位，与霍乱毒素的B亚单位高度相似。可维适里的霍乱毒素B亚单位产生的免疫力，在一定程度上能够中和致泻性大肠杆菌的毒素，所以能够预防该菌引起的腹泻。
然而，致泻性大肠杆菌感染并非我国的法定传染病，所以其流行病学情况还不是太明了。在2016年的《细菌性腹泻免疫预防专家共识》中提到，我国做过一些腹泻的病原体监测，北京、河北、上海浦东5岁以下儿童的腹泻病中，致泻性大肠杆菌是主要或次要病原菌。
陶医生个人认为：与目前的甲类传染病霍乱相比，致泻性大肠杆菌的感染率肯定远远高于前者，且至少高了三个数量级。服用可维适的目的，应该主要是预防致泻性大肠杆菌腹泻，其次是霍乱。
可维适供≥2岁人群服用。首次服用可维适，需要服用3剂，分别是第0天、第7天和第28天，每剂为1粒胶囊。目前没有间隔N年再服用的建议，但说明书建议可以在流行季节前加强免疫，也是服用3剂，间隔同前。
陶医生建议：满2岁的儿童可以服用可维适，入学后不必服用，目的是预防致泻性大肠杆菌腹泻，只需服用3剂，无需加强。
在所有适合儿童接种的疫苗中，接种肺炎结合疫苗和Hib疫苗的建议是最强烈的，接种可维适的建议只是最弱建议。
