中国拥有全世界最复杂的医学教育体系，没有之一，这才是最难解决的问题

来源：@庄时利和

协和4+4背后的问题跟每一个人都相关，除非你不需要看病，但问题的本质已经被大多数人忽视了。这个文章比较长，希望你能耐心看完。

1.有人问，要是4+4合理，那5+3+3岂不是浪费时间？在我给出答案之前，我想先和大家说一下其他国家的医生培养制度（这边主要以日本和美国为例）。

一名专科医生的培养大概可以分为两个阶段，一个是医学院教育阶段，还有一个是医学院毕业后的培训。中国目前最主流的临床医学教育是5年制本科，传统的医学博士培养是在5年毕业后读3年硕士+3年博士，也就是5+3+3。实际上如果只是考取医师资格证的话，5年本科毕业后在医疗保健机构试用一年即可参加考试。

而从2014年开始国内正式大规模实施住院医规范化培训（规培）制度，需要三年规培，专业型硕士是专硕+规培双轨并行，科研型硕士则偏重科研训练，临床实践相对较少。

再看下隔壁的日本，日本的医学部是六年制的（日本大多数专业是四年制的，唯有医齿兽药四个专业是六年制的），在第六年参加国家医师试验，通过的话拿到医师执照。

医学部毕业后，还需要经过「研修医」阶段，约等于国内的住院医规培，分为研修医前期（一般2年）和研修医后期（一般3-5年，现在改叫専攻医了），有点类似咱们的住院医师培训和专科医师培训。所以在日本成为一名医生，至少需要8年的时间，专科医生一般都需要10年以上。

2.但是，中国医学生和日本医学生在毕业后的升学选择上，有着巨大不同。

日本的医学生在学部（本科）六年毕业后，可以直接读医学博士（四年制），另外还有两年制的医科学（类似基础科学）的修士学位可以读。但实际上选择直接工作（参加研修医培训）的人远远多于在学校里继续深造的。以北海道大学医学部为例，2024年的114名毕业生中，有106名选择了直接工作，而不是继续获得更高学历。

而中国医学生完全不同，大多数医学生都会选择考研，像我们班当年应该有60%的学生在本科毕业后直接读了硕士研究生，原因也很简单，在北上广的大医院卷得厉害，本科生几乎是没有留下来的可能性的，现在很多科室都只要博士了。

这也是逼着大多数中国医学生在本科实习阶段就开始准备考研的原因，本科学历在很多地级市医院的大医院都很难找工作。在这里，研究生学历的要求本质上来说更像是医院的筛选方式。

3. 就像上面提到的，中国的规培是从2014年开始正式大规模实施的。这背后最重要的原因是，中国的医学生上下限差异实在太大了，远远高于大多数国家。

我在之前的微薄里说过，中国学医的门槛很低。以日本为例，大多数中国医学生（包括我）要是出生在日本，可能这辈子压根就没有学医的机会。在中国高考四百分和七百分的人，都可以读医学院，都可以考执业医师，但是大家应该可以想到，他们的学习能力存在着巨大差异。

而决定一个国家医疗水平的并不是靠最顶尖的那批人，而是靠中间那一大批人，大家水平参差不齐，直接影响的就是医疗质量，所以这也是规培的重要性。【临床医学教育的核心目的是培养合格的医生】，这其中最主要的就是医学院的教育+毕业之后的规培（以及后续的专培），而不是科研方面的训练。

但目前的规培实际上也是存在很多问题的，包括薪酬待遇与付出严重不匹配、培训质量参差不齐、沦为规培医院廉价劳动力等。当然这些并不是今天要讲的重点，与大多数医疗体系以外的人也没有太大关联，以后有机会再展开说说。

4. 这次4+4争论的重点是，非医学本科的毕业生经过四年的医学教育，为什么可以直接获得医学博士学位？

这里的关键在于「医学博士」。

在美国，医学院是本科起点，经过四年的医学教育后获得医学博士学位（Medical Doctor，简称M.D. 或MD），但是这个MD和常规意义的博士（PhD）是有很大不同的，更多是作为执业医师的准入门槛，最简单的一点，获得MD学位并不需要发表研究论文，这一点对于各国医学院的临床医学毕业生来说是一致的，包括中国的五年制、日本的六年制或者美国的四年制。

从另外一个角度来说，对于在中国正规医学院毕业的医生来说，在和美国同行的沟通时也完全可以在自己的名字后面加一个MD的后缀（你自己知道实际含金量就行）。很多人说美国不承认中国医学学历，这是一个误解，我有一些朋友和同学参加过美国的执业医师考试USMLE，而他们凭借就是在中国的医学院本科学历。

4+4在美国医学院已经实行了一个世纪了，全美的医生几乎都是通过这个路径走出来的。但是当这一路径挪到中国，与中国复杂的医学院教育体系碰撞时就出问题了。中国医学院5+3+3临床方向的毕业生虽然叫「医学博士」，实际上按照美国的标准获得的是MD+PhD两个学位。

在美国，MD和PhD是两个独立的培养体系，而对于4+4毕业生来说，如果没获得医学博士学位，他们在将来的职称晋升会远远落后于其他人，这对于他们来说是不公平的（谁会愿意4+4+3+3）；但是如果获得了医学博士学位，他们又完全没有受过足够的医学博士的科研训练和成果，这对于其他人来说也是不公平的。

这也是大家看到一些4+4毕业生博士论文非常水的原因，这是骑虎难下的一个结果。正常美国的MD毕业并不需要科研论文，但是也不会获得PhD学位，你想获得PhD就要多花几年时间搞科研发论文；中国这几所医学院为了学生拿到PhD增加了论文的要求，但是让仅仅受过4年医学院教育的学生写出比肩受过3+3（医学硕士+博士）训练的论文也是几乎不可能的。

那么这个问题怎么解决？抱歉，在中国现有的医学院教育体系下，我认为这个问题目前是无解的。4+4有其优势，也是很重要的医学院改革尝试，但是在中国大规模推广是不现实的，首先得有制度区分开MD和PhD。

5. 而对于医学生和广大老百姓而言，更应该关注的点其实就是在这里——真的这么多医学生喜欢读研读博，对科研感兴趣吗？

答案也是否定的，真实的原因也很简单，那就是国内大医院太卷了，不读研读博的话很难找到好的工作。现在这种医学生培养模式，最终筛选出重科研而轻临床的高学历医生。

这并不是这些医学生的个人问题，因为绝大多数医学生还是记得自己的初衷的，看病是第一要务。但是现实情况就是没有高学历的话连好的医院都进不了，不会做科研、发论文的话，晋升之路遥遥无期。

这也是为什么每个医院里面都有一些外科医生，头衔很高，论文框框发，但是本院职工及家属真正要做手术的话可能不敢找他们，因为对于他们真正的手术水平是清楚的。

所以这才是对普通人影响最大的。协和4+4这个事情始于董小姐和肖医生的男女之事，这种情况在医院里面其实并不算罕见，但之所以有远超其他男女之事的热度，就是因为大家更在乎的是将来什么样的医生会给自己看病。

应该不会有人希望，给自己看病的是空有很高学历、头衔但实际临床水平很一般的医生。但现在的培养和筛选体系下，这个坑是一般老百姓难以避免的。科研做得好的年轻医生更容易晋升，这里并不是说医学的科研不重要，也不是说科研和临床就两者不可兼得，而是说当晋升体系更侧重某一方面是，这个赛道的年轻人肯定会更往这方面去多做努力。

就像一个综合考试，一门课总分150分，另外一门课总分50分，你会更重视哪个？而我们并不应该去苛责这些年轻人，更需要思考的是教育体系本身的问题。谁制定的规则，谁就有责任出来和大家解释为什么这样制定。

6. 顶尖院校在招生是如何做到公平，也是很多人关注的一点。但实际上从来就不是公平的，我自己就见识过很多。-读大学时候，就听闻一些医学院的一堆非洲留学生，国籍都是什么刚果金布隆迪几内亚之类的，名字叫做王大壮李小花。

-我们学校八年制，最难考的专业，里面有若干学校子弟。

-待到考研考博时，就是各显神通的时候了。笔试成绩只是一方面，只要有面试的地方导师就拥有最终的决定权。我同学读研时想考自己老板的博士，被老板劝退了，因为省里递来的条子已经数不清了。

-同学们毕业了找工作，能不能留本院，你觉得看成绩吗？学历和成绩只是一方面，医院的派系斗争，天天都是白色巨塔真人版。

协和4+4这件事情里面的那些不公平，有一部分是真的，有一部分是造谣的，而那些真的和我所见识过的不公平相比，属于小巫见大巫了。所以在我们同学当中，对这件事情的讨论热度远远没有网上的那么火，因为在过去将近二十年的时间里，医学院和医院里不公平的事情大家见得实在太多了。

最终我总结出一句话：复杂的医学教育体系会延伸出更多更复杂的问题。

7.招生的不公平和漏洞，在医学教育体系本身面前属于小巫见大巫。

中国的医学教育，其实一直在平民化教育与精英化教育之间摇摆变革。平民化教育就是降低医学院入学门槛，强调覆盖面，本科考不上的人都能当医生，可以培养更多的医学人才下沉到基层，缺点是医生水平参差不齐；精英化教育就是提高入学标准，让最优秀的人才去学医当医生，在顶尖医学院推行不同形式的长学制，要求研究导向，缺点是培养成本和周期要高得多。

这两种模式的碰撞使得中国拥有全世界最复杂的医学教育体系，三年制、五年制、六年制、七年制和八年制并存。在过去十几年，我们见到在这两个维度的改革是同步进行的，比如卓越医生教育培养计划（2012年开始以及后续的2.0版本）和面向农村基层的全科医生人才培养以及农村定向医学生免费培养计划等。

这些改革对你将来看病见到的医生，影响要大得多。以上这些都是从最近4+4这个事件延伸出来的，其实也是一直以来我想谈论的话题。在国内外的医学教育改变了我的人生轨迹，尤其是南医大的五年时间。这篇文章我写了好几天，我试图把我对这个复杂体系的理解用比较简单的方式告诉大家，但我觉得这篇文章只写出了我想表达的一小部分。我并没有什么结论给到大家，只是希望大家在声嚣之外有自己的思考。

最后，我现在越发觉得日剧「白色巨塔」这个名字真是贴切，这个纯白之地有很多人依附着它生活，这里充满了各种人性的光辉与黑暗。一代代的年轻医学生想方设法挤破头进去，曾经批判体系不公的那些人，最终成为了体系的一部分。你很难撼动它，而它可能会影响你的生死。