13名专家联名质疑，甲状腺消融术争议何在？

　　PTC的热消融被某些人士描述为“患者无需手术的安全选择”，但相关争议也始终未曾停息。

　　撰文 | 凌骏、燕小六

　　责编丨汪   航

　　医疗界的一次学术争论，将甲状腺热消融治疗技术推上了风口浪尖。

　　去年，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会等机构发布《甲状腺乳头状癌（PTC）热消融治疗专家共识（2024版）》（简称《热消融共识2024》），推动热消融上位一线治疗，并在部分情形下将其标注为强推荐、高质量证据。

　　共识发布半年后，来自国内最主要甲状腺疾病相关专业委员会的主任委员、副主任委员，涵盖外科、超声、核医学、内分泌等多学科的13名专家联合发文，对《热消融共识2024》列出的三项核心推荐条款提出质疑。

　　一言以蔽之，这些专家明确反对非科学地扩大消融适应证。

　　“医学界”联系到执笔人之一、复旦肿瘤头颈外科主任医师王宇教授。他表示，目前的证据并不足以支持扩大热消融在PTC治疗中的适应证，PTC的热消融治疗应谨慎开展。

　　热消融和手术之争

　　PTC是一种最常见的甲状腺癌病理类型，约占所有甲状腺癌的90%，多数PTC患者经过规范治疗后预后良好。手术切除是公认的PTC根治性治疗方式，但由于部分PTC发展缓慢，主动监测、定期随访也被提出作为部分早期、低危PTC患者的选择之一。

　　热消融技术则是利用热能产生的生物学效应，直接杀伤、破坏能量涉及到的组织。理论上，规范操作下，可缩小甲状腺结节体积，同时将损伤范围控制在靶区，相对传统甲状腺手术创伤可能更少。

　　既往，热消融技术主要应用于良性甲状腺结节，近几年，随着部分临床研究的进展，该技术在低危PTC的治疗中愈发受到学界关注。

　　此次的《热消融共识2024》之所以引发争议，主要在于三项推荐：

　　推荐8：推荐将热消融作为T1aN0M0 PTC的一线治疗方法之一（强推荐，高质量证据）。

　　推荐9：推荐将热消融作为T1bN0M0 PTC可选择的治疗方法之一（强推荐，中等质量证据）。

　　推荐10：对于侵犯被膜的PTC（但未累及被膜外组织）、峡部PTC、多灶PTC（≤3个结节），可在仔细评估后行热消融治疗（中等强度推荐，低质量证据）。

　　T1aN0M0 PTC指的是直径≤1cm，无淋巴结和远处转移的乳头状癌。既往直径≤1cm的PTC曾被称为乳头状微癌（PTMC），但由于其以大小命名，该名称可能误导患者及医生认为其危险程度低，在最新的WHO甲状腺肿瘤分类中已取消PTMC这一类别。

　　上述患者也是临床上最为“纠结”的患者，他们常在“手术”和“观察”两种方案中摇摆不定。T1b则指直径在1cm至2cm之间，通常情况下以手术根治为主。

　　作为对比，此前国内的两项权威指南指出，热消融的开展应以前瞻性临床研究探索热消融治疗的有效性和安全性，以明确热消融治疗是否适用于甲状腺癌的治疗及其适应证。

　　低危PTC也须符合以下要求：

　　单灶，非病理学高危亚型，局限在肿瘤直径≤5mm（肿瘤四周均未接近包膜者可放宽到≤1cm），无转移、无被膜受侵且无周围组织侵犯、无青少年或童年时期颈部放射暴露史，无淋巴结或远处转移证据等。最重要的，热消融的前提，是患者事先已明确拒绝了手术或观察方案。

　　对此，《热消融共识2024》给出的解释是，现有的“甲状腺癌专家共识和指南”内容已经明显滞后于最新研究结果。大量研究报道，热消融的安全性不亚于手术切除，在T1N0M0 PTC中的疗效也得到了证实。

　　但王宇认为“这里面存在几个问题”。“首先，《热消融共识2024》所列出的研究证据，并未将热消融和保守治疗进行随机对照研究。换句话说，对于低危PTC患者，如果热消融5年后的结果，与保守治疗并无明显差异，那为何还要进行消融？”

　　“此外，研究证据中指出的T1aN0M0 PTC也有前提，即已经确定了这些患者是低危、单发的肿瘤。而《共识》将其引申为所有类型的T1aN0M0甚至T1b、临床多灶等高危 PTC，并不合适。”王宇说。

　　王宇为患者做手术/图文无关

　　王宇表示，PTC呈现出隐匿多灶及隐匿淋巴结转移的特点，“一部分术前确定单灶术后标本发现隐匿的多发癌灶，为N0M0的患者，手术中却发现了肿瘤转移。对这部分患者，热消融不仅无法解决问题，还会留下隐患。”

　　随访时间较短，也是王宇认为目前不应扩大热消融适应证的主要原因。其作为执笔专家组成员之一发布的“对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》部分内容的探讨”指出：

　　“《热消融共识2024》引用的三项针对T1aN0M0治疗安全性和疗效的研究，虽然是多中心研究，但患者平均随访时间均较短，最长为34.57个月，对于多数进展缓慢的PTC而言，是远远不够的。”

　　基于上述原因，以及目前PTC的热消融治疗研究多为回顾性研究，不可避免地存在偏倚问题等，王宇等执笔专家表示，不认同前述“推荐9”“推荐10”的结论。

　　超声医生怎么看？

　　近年来，PTC的热消融治疗在国内多地多所医院陆续开展，被认为是“患者无需手术的安全选择”，但相关争议始终未曾停息。“医学界”查阅发现，尤其是在外科医生中，反对扩大热消融在PTC中应用的声音，多年来不绝于耳。

　　北京大学肿瘤医院主任医师于文斌曾在2016年发表文章《热消融技术不能用于甲状腺癌治疗》，指出在没有严格治疗指征的情况下，国内目前越来越多单位开展此项技术。

　　作为超声科医生，北京友谊医院超声科主任医师赵军凤也曾发文表示，不推荐甲状腺恶性结节的患者首选消融治疗。

　　王宇告诉“医学界”，早期由于有效性和安全性不明确，热消融的定位仅是甲状腺良性结节的消融，以及甲状腺恶性结节的姑息治疗。“随着技术发展，低危PTC的热消融治疗确实逐步积累了不少临床证据，因此也推动了其应用范围的扩大。”

　　即便有所进展，包括中国在内的全球多个权威“专家共识和指南”仍将热消融在PTC治疗中的优先级，排在手术和保守治疗之后。

　　2021年的“消融技术甲状腺疾病国际多学科共识声明”指出，射频消融不是治疗原发性甲状腺癌的首选方案，其适应证应满足“局限于甲状腺内的单一病灶微癌”“无包膜接触”“无转移”等，且医生评估认为不适合保守治疗，患者却又不耐受或拒绝手术。

　　同样的，在美国甲状腺协会（ATA）最新发布的《2024成人分化型甲状腺癌诊治指南（征求意见稿）》中，热消融技术并未被列为分化型甲状腺癌的初始常规疗法。

　　韩国则在2025年1月2日，时隔近7年后更新了“复发性甲状腺癌射频消融指南”，指南强调热消融近年来已积累诸多循证证据，但仍指出，应是对于“拒绝手术或手术风险高的患者。”

　　“目前大家对这方面争议和讨论都很多，很大一部分原因在于学科差异。”浙江省肿瘤医院超声医学科主任兼超声介入病区主任徐栋对“医学界”表示，“热消融技术已经非常成熟，安全性和疗效得到了验证。我们需要弄清它适用的时机和适应证，根据病情选择技术，而不是就着技术匹配患者。”

　　徐栋是首个“全国甲状腺热消融多学科专家共识（2018版）”的牵头制定者，他向“医学界”透露，这份共识将于今年迎来更新，很重要的一项变化，就是对于一部分低风险的PTC患者，热消融被提升到与保守治疗同等的地位，“可以互相替代，二者对患者预后的影响不大。”

　　“还有一些修订是关于肿瘤直径≤5mm、峡部、多灶（≤3个结节）等适应证，具体以发布后的更新版共识为准。”徐栋表示。但相比《热消融共识2024》中的推荐8和9，“我们并未突破T1b及以上的适应证边界，这符合国际主流。”

　　上海国际医学中心介入超声科主任章建全同样认为，医学发展是一个循序渐进的过程，能做热消融的甲状腺疾病患者也在不断变化。“这方面，中国要比国际上走得‘前一些’，很大原因在于患者基数大，有大量的临床病例。”

　　早在2008年，章建全就率先于上海举办国际性论坛，报道了甲状腺、甲状旁腺射频与微波消融治疗的临床探索。结合自己十余年的消融探索经验，章建全表示，他们学科积累的数据显示，热消融治疗甲状腺乳头状癌中，癌灶的数目、大小、位置、淋巴结转移与否等，并不是绝对的。

　　“要充分考虑到患者的治疗意愿和消融医师的技术能力。但是，有一条是必须禁忌的，即癌灶和周围组织，如气管、食管、血管、神经有无粘连。如果有了粘连，哪怕肿瘤非常小，也绝对不做消融。”章建全说。

　　如何看待“超指南治疗”

　　目前临床上存在的“甲状腺疾病消融”超指南治疗，一定程度上也源于不同团队对技术的理解和把握。

　　比如针对隐匿多灶，徐栋坦言，术前精确评估是国内外普遍存在的难点，我们只能基于现有的检查手段去进行判断，确实存在不确定性。

　　但反过来，“外科手术能扩大切除范围，通过病理发现微小转移，可这对甲状腺癌患者的预后影响到底有多大？有一些针对T1aN0M0患者的研究发现，存在微小转移患者的比例最高达50%，其中很多患者不处理也能无病生存十几年，那为何非选择创伤更大的手术？”

　　章建全则表示，1毫米左右的病灶超声就可以检出了。针对每一个超声提示疑似转移的病灶，都应进行穿刺活检，根据病理诊断依据、再结合甲状腺球蛋白测定，决定哪些要治疗。低于这一标准的病灶，属于极微小病灶，淋巴结内大量、具有强大免疫功能的淋巴细胞会处理它们。

　　再比如针对T1b PTC，即便徐栋以牵头制定者的身份在共识中明确了“不推荐”，但在实际临床诊疗中，“如果患者明确表示不想保守治疗，也不想手术，我们个性化评估后认为消融能保证杀灭肿瘤，不影响预后，也会综合考虑。”

　　而在章建全进行热消融治疗的PTC患者中，最大的癌灶直径高达到4.75cm。他认为，对于侵犯到被膜的PTC，只要没有突破、肿瘤还局限在甲状腺内，自己可以通过制造一个良好的隔离带，将甲状腺变成“孤岛”，从而创造出完全的消融灭活范围。

　　对于“超指南治疗”这个问题，章建全认为“从一到十”和“从零到一”一样，都需要有先行者探索，“诊疗指南需要不断地进步和发展而不能僵化，对指南的应用不能也不应该刻板地要求。但是，指南或共识一定得重视对患者治疗意愿，以及术者技术能力的陈述。”

　　尽管对实操中适应证的把握有所差异，但几位专家均对“医学界”表示，“超指南治疗”的前提，是医疗团队有着丰富的临床经验，对消融“相对禁忌证”和“绝对禁忌证”间的边界、患者的个体情况、消融技术细节的实施等有着精准判断。

　　“现实情况是，从事甲状腺消融的医生、科室在技术手段方面参差不齐，这也是我们即将发布的新版共识总体仍持‘保守态度’的原因。”徐栋告诉“医学界”。

　　王宇同样对“医学界”指出，不否认一些高水平的医疗团队，对于肿瘤稍大一些、位置稍差一点的患者，也能保障对单个病灶消融的成功率和安全性，但这类隐匿多灶、隐匿转移等隐患概率更高，也限于个案、缺乏循证医学证据。同时也要注意，一些“新兴团队”即便在“适应证”内，或许也未必能保障消融顺利进行。

　　“共识或指南面向的并不只是‘高精尖’医疗团队，而是全国广大的医务人员，包括基层医疗机构。在缺乏完整、高质量证据链的情况下，并不适合将‘前沿探索’变成‘常规治疗’，在全国范围内推广。”王宇说。

　　值得一提的是，王宇告诉“医学界”，自2022年起，复旦大学附属肿瘤医院牵头全国7个中心，已开展了针对低危PTC的大型热消融治疗随机对照研究，同时纳入“消融”“手术”“观察”三个组别。“这是一个长期的验证过程，需要时间给出最终答案，还不能过于急躁。”

　　“新技术的应用总是伴随着争论，但这是一个好现象，促使整个学界更加谨慎，一起研究、共同进步。”徐栋说，“如果只有一方的声音，那就会‘一边倒’，要么浪费了新技术，要么导致新技术被滥用。”