10岁女孩殒命扁桃体微创手术，谁之过？

　　医疗过程本身存在诸多不确定性，手术的失败与医疗操作本身是否存在相关性，医方责任又有多大，都需要后续的医疗鉴定去判断。在最终结果出来前，无法妄下定论。

　　撰文 | 燕小六、凌骏

　　今日，“10岁女孩扁桃体微创手术死亡”消息登上热搜。

　　综合“红星新闻”等报道，一名母亲发视频称，8月6日中午时分，10岁女儿在医院接受扁桃体腺样体微创切除术。17时许，父母被叫进手术室“看孩子最后一眼”。

　　微博认证“2019-2021十大影响力健康医疗大V”的外科医生@蓝莓医生 发文指出，扁桃体手术其实风险很大。他自称做过两次扁桃体术后死亡患儿的法律鉴定，都和术后出血有关。

　　“医学界”查阅发现，这样的悲剧在国外也有报道。2006年、2007年，奥地利报告5名6岁以下儿童扁桃体切除术后严重出血死亡的案例。今年6月，加拿大某儿童专科医院接连报告2例类似死亡事件，随后医院出于谨慎考虑，暂停了18岁以下患者的扁桃体和腺样体择期切除术。

　　“任何手术都是一种创伤性治疗，术中的出血一般与人体解剖结构相关，包括手术部位周边是否存在血管、重要脏器等，虽然出现并发症只是概率大小的问题，但客观风险是始终存在的。”复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师教授王宇告诉“医学界”。

　　睡觉打呼噜要切扁桃体？

　　“红星新闻”援引孩子妈妈的表述称，涉事女童有时睡觉会打呼噜，怀疑是扁桃体肿大，就带去医院检查，并做了扁桃体切除术。

　　随着媒体广泛报道，被讨论较多的细节之一是：扁桃体腺样体微创切除算不算“小手术”？睡觉打呼噜就要切吗？

　　2021年《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》发布我国“临床实践指南”称，低温等离子射频消融术是主流的儿童扁桃体、腺样体微创切除方式。这一技术在我国应用已有10余年，优势就是切除精准、出血量低。

　　“这是耳鼻咽喉科最常见的手术之一。”扬州大学附属医院耳鼻咽喉-头颈外科曾撰文如是形容。今年7月的媒体报道显示，一些医院的儿童扁桃体切除年手术量达300例，暑假通常是手术高峰期。在美国，每年15岁或以下儿童的门诊相关手术量约达30万例。

　　手术时长等细节也能说明其操作难度较低。根据“健康成都”2023年文章，单纯腺样体消融手术时长约10分钟。若加上扁桃体切除，约需30分钟。

　　“医学界”检索发现，我国及英、美、法等国针对相关手术适应证，都有详细、明确的临床实践指南。统一的建议是，腺样体、扁桃体过度肥大，导致中重度儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）时，手术切除是首选治疗。

　　前述《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》文章认为，OSA若不能早发现、早干预，将导致一系列严重的并发症，如神经认知损伤、学习障碍、生长发育落后、颌面发育异常、内分泌代谢紊乱、肺动脉高压，甚至增加成年期心血管事件的风险等。

　　但OSA的严重程度究竟该如何判别，临床一直存在争议。

　　2019年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会更新儿童扁桃体切除术临床实践指南，明确提出术前要完善多导睡眠监测（PSG），以确认手术切除的适应证和适当性，减少不必要的手术。指南还表示，针对反复发作的咽喉感染，强烈推荐“观察等待”，而非尽快手术。

　　《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》也强调并突出PSG的地位，并称不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级。但在我国一些儿童专科医院发布的相关科普文章中，如果扁桃体肥大程度达到Ⅲ°及以上、导致咽腔明显狭窄，引起打鼾、张口呼吸，就建议手术切除。

　　“在国内，PSG因为经济成本等因素，术前仍未被广泛采用。临床医师更多以喉镜或头颈正侧位片的结果作为诊断依据，根据扁桃体或腺样体形态，判断是否进行手术。”针对美国版2019年儿童扁桃体切除指南，有文献如是解读。

　　死去女孩的母亲称，医生就是通过腺样体片子等，认为孩子存在扁桃体、腺样体肥大，建议一起切除。

　　扁桃体、腺样体切除术后出血，不少见

　　切扁桃体为什么会导致大出血，是上述事件发生后，社会公众普遍关注的另一个问题。

　　大量文献表明，扁桃体切除术后出血是手术常见的并发症之一，占全部术后并发症的1/3。理论上，年纪越大，切除术后出血率越高。一些研究显示，年龄＞6岁是患儿术后出血的危险因素。此外，成年人术后出血率达8.6%-14.5%，远高于12岁以下者的2.1%-5%。男性发生率往往高于女性。

　　王宇告诉“医学界”，这是因为扁桃体所处的部位血供丰富，有多条动脉供血。同时，由于扁桃体切除后的创面无法缝合，依赖人体自身形成疤痕组织进行修复。术后，患者进食、剧烈运动，抑或血压升高等，都可能造成创面“二次损伤”，引发出血。

　　《扁桃体切除术后出血的危险因素及预防措施的进展》提出，手术适应证和技术也会影响术后出血率。相较于OSA接受扁桃体切除治疗者，反复感染的患儿更易发生出血。这可能是因为反复感染、炎症刺激与瘢痕会加重手术创伤。

　　王宇表示，一般较严重的出血常见于口咽部恶性肿瘤术后，此时扁桃体切除手术范围大，有时会涉及较大的血管。术后一周突发大量出血的案例也有过报道。对应措施主要是行气管切开，暴露气管。这样，即便患者发生出血，仍可以保持通气，也不至于因血液堵塞而窒息。

　　“对于因扁桃体炎、扁桃体肥大等切除，术中一般不会出现较严重的出血。即便发生，可以采用电刀、超声刀止血，以及使用一些抗凝药物等。”王宇解释，相关的止血方式已非常成熟。术后，医护人员会对患者进行详细的康复指导，包括需要禁食一段时间等。

　　2013年，奥地利耳鼻喉科、头颈外科和儿科学会发布多中心研究，提出用扁桃体部分切除术作为替代方法，旨在减少出血风险。该学会表示，对于所有经历过术后出血的患者，建议入院观察，避免出血情况恶化。

　　“需要注意的是，即便一切都按照医疗标准执行，也仍存在医生难以提前规避的罕见情况。”王宇指出，比如术前已经对患者进行详尽检查，凝血功能等指标全部正常，也没有其他基础病，但患者可能天生血管脆性就高，不管做什么手术，就是容易发生严重出血。目前，还没有可量化的指标能去衡量这一类风险。

　　儿童扁桃体切除术后出血死亡属于极罕见情况。2022年6月JAMA发表美国5个州的研究，发现在接受扁桃体切除术的儿童中，术后死亡率为每10万次手术7例。患有复杂慢性病的儿童接受手术后的死亡率更高，为每10万次手术117例。进一步分析显示，极少数死亡与术后出血有关。

　　为什么会肺出血？

　　去世孩子的诊断证明书中，有肺出血的诊断，对此也有网友质疑扁桃体微创手术为什么会导致肺部出血。

　　“医学界”查阅发现，扁桃体切除术的肺出血极其罕见，仅韩国医生2012年报告一例类似情况：一名25岁男子接受扁桃体切除术治疗OSA。术中没有观察到明显出血。但去除气管导管后，患者出现严重咳嗽、咯血。经积极的抗凝和抗生素治疗，患者于1周后康复。

　　接诊的韩国医生们在报告中坦言，无法说明肺出血缘何而来。他们推测这可能是因为患者肥胖，有睡眠呼吸暂停、打鼾，这可能损坏肺泡壁。而手术需要全身麻醉，麻醉气体会向肺泡施加压力，导致气压伤，从而引起弥漫性肺泡出血。

　　这和前述涉事医院给出的解释有相似之处。“医院说是弥漫性肺泡出血，是因为肥胖、多年打鼾导致肺泡壁薄，造成突然性出血。”孩子母亲告诉媒体。

　　王宇提出另一种可能。患儿发生严重的上呼吸道出血，咳嗽也无法完全咳出。这种情况下，一部分血液被吸到气管、进而入肺流入肺泡。但他也表示，这种情况下的诊断不会是“肺出血”。

　　王宇认为，目前需要做的是按流程做医疗鉴定，进行尸检。不能说看着是个小手术、出现死亡病例，就认为一定属于医疗事故。

　　他表示，医疗过程本身存在诸多不确定性，手术的失败与医疗操作本身是否存在相关性，医方责任又有多大，都需要后续的医疗鉴定去判断。在最终结果出来前，无法妄下定论。

　　目前，孩子父母已选择黑龙江省医院法医鉴定中心进行尸检。鉴定中心需要60个工作日出结果。哈尔滨市道里区卫健委已经启动调查程序。

　　参考文献：

　　1.Stephanie Sarny, et al. What Lessons Can Be Learned from the Austrian Events?. ORL. doi.org/10.1159/000342319

　　2.Orlando Guntinas-Lichius, et al. Tonsillectomy versus tonsillotomy for recurrent acute tonsillitis in children and adults (TOTO): study protocol for a randomized non-inferiority trial. Trials. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

　　3.梅林,张杰. 述评: 儿童腺样体扁桃体疾病. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2021.10.103

　　4.倪鑫. 《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》解读 . 中华医学信息导报. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2021.11.130.

　　5.周宇豪, 等. 美国耳鼻咽喉头颈外科学会 2019年儿童扁桃体切除指南解读. 武汉大学学报(医学版). DOI:10.14188/j.1671-8852.2020.0771

　　6.胡鲜豆, 等. 扁桃体切除术后出血的危险因素及预防措施的进展. 中国医学文摘耳鼻咽喉科学.  DOI:10.19617/j.issn1001-1307.2024.03.113

　　7.Jin Pyeong Kim, et al. A case of diffuse alveolar hemorrhage after tonsillectomy -A case report. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165