大三甲医院误切患者健康器官？医院深夜回应

　　从临床角度解读港大深圳医院的医疗纠纷。

　　撰文 | 汪航

　　针对媒体近日报道的“术中未发现肿瘤仍切除老人器官”一事，香港大学深圳医院（下称“港大深圳医院”）昨日深夜（2月29日）作出公开回应。

　　在情况说明中，港大深圳医院称事件发生后，医院进行了全过程复盘和检视，承认诊疗过程存在不足，将持续改进医院管理和诊疗服务流程。同时，港大深圳医院表示，患者家属称医院“强摘其母亲5个健康器官”的言辞不实。

　　稍早前，患者家属在社交媒体平台发布信息，称港大深圳医院在无明显的恶性肿瘤组织学证据下，对一名77岁女性患者实施了“全胰切除术”，术后两月余，患者离世，直指港大深圳医院存在过度治疗等医疗问题。

　　医院发布说明后，一位资深消化内科医生告诉“医学界”，港大深圳医院基本符合诊疗规范，但也存在“术前未做超声内镜甚至穿刺”等细节问题。

　　“死亡与手术方式的选择有一定关系”

　　患者家属向媒体出具的判决书显示：2018年8月，77岁的张某华因在香港大学深圳医院体检时发现胆囊结石入院治疗，后经检查，被诊断为“胰腺恶性肿瘤可能性大”，进行全胰切除和脾切除手术。

　　术后两月余，张某华因肝功能严重衰竭、肝肾综合征，经抢救无效后去世。

　　官网显示，港大深圳医院是引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立医院，于2012年7月1日起运营，2017年成为国家三级甲等综合医院，现有床位2000张。

　　张某华的女儿曾告诉媒体，母亲去世后，她去打印病历才发现，无论是手术前的检查，还是手术中的病理检测结果，都没有发现母亲的胰腺有肿块或病灶。随后，家属向法院提起医疗损害责任纠纷民事诉讼。

　　鉴定意见显示：医方仅凭外院PET-CT检查报告即对被鉴定人诊断为“胰腺癌”，术前MRI未见胰腺肿块、ERCP创检未见肿瘤细胞，无足够的影像、病理学依据；术中探查未见胰腺有明显的肿块、病灶时，未及时告知家属。

　　此外，鉴定意见还表明，被鉴定人高龄，有高血压病史，在无明显的恶性肿瘤组织学证据下行“全胰切除术”，手术创伤巨大且对被鉴定人的全身营养代谢及水电平衡产生严重影响，其死亡与手术方式的选择有一定关系。

　　综上，鉴定意见认为：港大深圳医院的过错与被鉴定人的不良治疗后果存在主要因果关系，责任参与度为61%-90%。不过，港大深圳医院对这一意见曾提出异议，认为患者死亡原因是不明原因肝衰竭，但“全胰切除手术”主要并发症并非肝衰竭，故其死亡与手术没有直接因果关系。

　　一审判决中，港大深圳医院被判承担80%的赔偿责任，赔偿金额47万余元。二审法院采纳了上述鉴定意见，并指出：香港大学深圳医院在诊疗过程中没有尽到高度注意的义务，致使患者未能避免本可避免的不良后果，丧失了接受适当治疗的机会及生存可能性。

　　2023年11月，法院终审判决港大深圳医院承担全部赔偿责任，赔偿患者家属62万余元。港大深圳医院昨日发布的情况说明显示，这笔全额赔偿款已经到位，但患者家属收到后仍有异议，曾先后向深圳市卫健委等部门反映。

　　术前准确诊断很难

　　在港大深圳医院昨晚发布的回应中，对患者诊疗情况做了更详细说明：张某华是因“胆总管扩张查因、胆囊结石伴慢性胆囊炎”到医院就诊并收入院，术前影像检查提示胰腺萎缩、胰管扩张，胰腺癌肿瘤标志物升高。

　　来到港大深圳医院前，患者曾在外院接受了PET-CT检查，检查报告诊断意见为“胰头钩突结节状局灶性高代谢病灶（1.9X1.3X0.9cm），结合增强扫描，考虑为恶性肿瘤可能性大”。

　　入院后，港大深圳医院完善了各项临床检查，术前诊断为“胰腺癌或IPMN（胰腺导管内乳头状黏液瘤）？”。

　　IPMN是起源于胰腺导管系统的乳头状黏液分泌肿瘤，属交界性肿瘤，具有一定恶变潜能。根据肿瘤累及的胰管范围，IPMN可分为主胰管型、分支胰管型、混合型。港大深圳医院接诊的这名患者为主胰管型。

　　港大深圳医院在情况说明中表示，根据临床规范指南，主胰管型IPMN系癌前病变，恶变风险高，且患者肿瘤指标升高、胰管最宽处扩张10mm、胰腺萎缩。经患者本人及家属知情并签字同意，医院为患者施行全胰切除手术，术后病理结果显示属于胰腺癌的癌前病变，术后患者顺利出院。

　　“这类导管腺癌难以通过肉眼和术中触摸来发现，国内外也无临床指南规定须根据术中活检结果来决定是否实施根治性手术。临床实践中，有5%-10%的患者在接受该项手术后活检病理良性。”港大深圳医院在“情况说明”中写道。

　　资料显示，IPMN多见于老年患者，60岁以上人群中IPMN发病率约为1/1000，而老年患者又多伴发内科疾病，造成胰腺手术后并发症发生率较高。因此，对这类老年患者来说，术前诊断至关重要。这要求外科医生要在术前进行肿瘤良恶性的仔细鉴别，对手术指征作出准确判断，还要尽力平衡术后生存获益与手术风险间的矛盾。

　　但现实情况却是，准确诊断IPMN具有一定难度。

　　同济大学附属东方医院消化内镜中心副主任曹佳去年9月曾在《中华胰腺病杂志》上探讨了这一问题，她表示，IPMN的准确诊断及干预时机是目前临床工作的难点，“IPMN的影像学表现并不典型，与其他囊性病变难以区分”。

　　患者张某华曾在外院接受了PET-CT检查，曹佳在文中介绍：PET-CT价格较昂贵，因此未被指南推荐，但多项研究表明PET-CT能提高IPMN恶性风险度预测。但也有消化科专家表示，“PET-CT不是万能的，在诊断胆胰肿瘤方面有限，炎症是会有误诊。”

　　应选择合适的手术干预时机

　　患者张某华在术后三个月因严重肝衰竭死亡，港大深圳医院称患者的死亡原因“待查”。

　　对于患者家属指控的医院将其母亲的5件健康器官切割摘除。港大深圳医院解释，要彻底清除病灶，根据国内外临床指南推荐的全胰切除术，需要切除部分胃窦、十二指肠、胰腺、脾脏、胆囊、胆管下段及空肠起始段。

　　瑞金医院胰腺疾病诊疗中心曾在官方公众号上介绍，全胰腺切除术相当于是“胰十二指肠切除术（Whipple术）+胰腺远端切除术”。相较于仅切除部分胰腺的其他术式，术后代谢障碍是全胰切除术后所面临的最大问题。

　　什么情况下才能施行“全胰切除手术”？这也是解答这件医疗纠纷的关键。

　　早在2006年，业界基于循证医学理念制订了针对胰腺IPMN诊断与治疗的共识，被称为“仙台共识”。该共识曾推荐：对主胰管型胰腺IPMN患者，主胰管扩张且直径≥10mm为恶性危险因素，建议行手术治疗。

　　不过，由于“仙台共识”的手术指征标准过低，大量可行随访观察的患者被过度行手术治疗，因此国际胰脏学协会（IAP）随后在修订完善后发表了“福冈国际共识指南”，对手术指征的界定更加严格。

　　“福冈国际共识指南”指出，当CT、MRI或EUS出现“高危因素”的囊肿，比如“胰头囊性病变患者出现梗阻性黄疸；增强壁结节≥5mm；主胰管扩张≥10mm”，如无手术禁忌应当予以手术切除，无需进一步评估。

　　该共识还表明，主胰管型恶变风险较高，浸润性IPMN的平均发生率约为43.1%，出现“主胰管扩张＞10mm；黄疸；影像学证实存在壁结节”征兆建议积极考虑手术切除。

　　其中，全胰切除手术只是治疗方式之一，其他常见术式还包括胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术等。

　　“（港大深圳医院）术中没用超细镜仔细检查胰管侵犯范围就做了全胰切除有些草率，如果按胰腺勾突应该可以保留胰腺体尾部。”一名消化科医生告诉“医学界”。

　　无论如何，曹佳在论文中表示，目前IPMN恶性程度及手术指征仍存在争议，“对于主胰管型及符合手术指征的分支胰管型患者，应进行个体化、综合性决策，从而选择合适的手术干预时机”。