在1980-1990年代，美国医疗机构骗保的现象也是很严重，说一下美国的经验

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说一下美国的经验，有利有弊。

在1980-1990年代，美国医疗机构骗保的现象也是很严重的，经常有新闻报道，一抓就一大串。于是在克林顿时期进行了改革，成立医保管理机构，在病人和医保之间设立中间评价环节。具体运作就是当病人去看医生或住院，医院报价到管理机构，管理机构根据用药和手术规定的必要性和市场价进行估算，然后批准医保报销多少，病人负担多少。如果医生开的药太贵，管理机构进行医学评价，看是否有平价药物可以代替。如果病人坚持要用好药则自己负担多余部分，如果医生认为有必要用贵药，则需要进行申报，写明理由。对于病人想要做更进一步检查，医生同意则开出转诊单，获得管理机构的批准，医保才会报销。这种管理等于在医生/医院和医保公司之间加了一道过滤网，权衡诊治以及药物是否必要，以防止医生/医院和病人勾结骗保，或者防止医生滥用医保骗钱。因为医保公司本身不能确认医生的处方或手术是否必要。所以现在在美国大学里就有一种专业叫做医药管理，就是因为这种制度而诞生，毕业生必须具有相应的医药知识，但是并不从事医疗行业，同时又具有财经管理知识，可以对医保报销进行管理。

任何事情都是有利有弊，上面的措施和机构有利于防止骗保，但是对病人并不一定友好。因为小病小灾医保报销基本没问题，虽然有一定的拖延，但99%都可以批准的。但是在大病大灾面前，多一道手续就会多一分拖延，在医保批准下来之前，医生不会开救命药，不会做手术的。即使遇到急诊，虽然医生可以立即做手术，用救命药，但是巨大的账单都是由病人或病人家属先来支付，然后再和管理机构打交道争取报销。病人或家属必须从医生和医院那里取得各种账单和医疗过程单，然后花费巨大精力和时间（有时候会拖延两三年）向管理机构和保险公司证明各种诊治是必要的。在钱已经花出去的情况下，管理机构和保险公司当然是本着少报销就是赚钱的原则，报销起来就非常困难。如果遇到医生认为有必要的诊治，但是管理机构却认为不必要，于是最后还是由病人自己买单。

所以面对医院也好，保险公司也好，医保管理机构也好，最后吃亏的都是病人，医保管理机构管住了医生和医院骗保，却不能保证病人得到及时医治，在大病大灾时，病人花的钱也是不少，但医院的收入不会受到影响，而保险公司也不会被骗保。