上海让四成居民看病去社区，如何做到？

　　要实现分级诊疗，除了“患者愿意去社区就诊”“社区医疗接得住患者”，还要解决“上级医院愿意分流患者”的问题。

　　撰文 | 凌骏

　　今年4月中旬，上海市卫健委主任闻大翔透露，即将印发《关于提升本市社区卫生服务能力的实施方案》》（下简称《方案》）。他表示，提升本市社区卫生服务能力是今年的重中之重。

　　“今后，上海的社区卫生服务中心将增强过去地段医院的医疗服务功能。”在今年3月的一场卫生政策圆桌会议上，上海申康医院发展中心党委书记赵丹丹指出。

　　上海的地段医院，也叫社区医院，在2009年“深化医改意见”出台前承担了区域内上海市民的一大部分医疗需求。之后医改要求转变社区卫生服务模式，强调常见病诊治以及慢病管理等公共卫生服务，地段医院改名为社区卫生服务中心（下简称“社卫中心”），撤销专科、诊疗业务线，转向全科医学。

　　如今，情况在发生新的转变。5月10日正式印发的《方案》，明确提出要提升社卫中心的基本医疗服务能力，包括有条件的中心可开展适宜外科手术、配备CT等。

　　“这是一个总体方案，随后各区还会根据自身情况，制定对应的实施细则。”普陀区长风社区卫生服务中心主任叶征告诉“医学界”，他参与了《方案》初稿的编撰，“街道医院更名后，社区的医疗功能相对弱化。但经过这么多年，尤其在去年年底疫情中，大家再次关注到，基层医疗要兜住网底，离不开诊疗能力的发展。”

　　“分级诊疗是医改成功的关键，但在目前医疗服务体系中，三级医院的虹吸现象依旧非常明显。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，“健康中国”的实施离不开强基层，“达成共识并出台政策，归根结底是为了进一步将医疗服务量向社区引导。”

　　普陀区长风社区卫生服务中心

　　在社区做手术

　　叶征今年在着手推进两件事。首先是要向区里申请一台CT，由于场地面积不够，他需要专门对中心进行改造，腾出几个房间进行合并。

　　其次是在全科的基础上，开设适宜的专科门诊。目前，长风社卫中心已成立了普外科，接下来计划是儿科和妇产科。选择专科的过程，叶征形容是“看碟下菜”，要考量目前的人才情况以及区域内的医疗需求，“不能先大张旗鼓地把科室开起来，再去思考如何配资源。”叶征说。

　　在20公里外的杨浦区殷行社区卫生服务中心，CT配备申请已经通过，中心主任崔明预计未来每天约有20人次的使用量。他还将陆续筹备外科、呼吸科、营养科等门诊。“尤其是外科，一些简单的小手术基层完全可以胜任，方便居民，也能为上级医院分流。”崔明对“医学界”表示。

　　上一轮医改，上海的社卫中心要求“创全科”，推进预防、保健、医疗等六位一体服务，专科门诊则不属于其执业范围。“过去很长一段时间，社区是在做一些常规慢病的管理、开处方、宣教……公卫服务大于诊治服务的供给。”叶征说，“但如果只强调这些，一旦诊疗能力跟不上，很多突发情况就没法处理。”

　　2018年在杭州举办的一场医院院长论坛上，有关部门领导就提到，要纠正基层医疗机构过度偏重公共卫生服务的倾向。2019年，国家卫健委办公厅下发文件，计划在河北等20个省开展社区医院建设试点工作，要求补齐短板、提升基本医疗服务能力，提出至少设置5个二级学科科室。

　　多位专家对“医学界”表示，早在政策落地前，上海就意识到要寻求突破。此前，不同的社卫中心根据自身情况和区域医疗需求，将糖尿病、慢阻肺、骨质疏松等列入全科门诊中的专病门诊，也会定向培养一些全科医生。但受限于整体资源的倾斜，包括检验检查设备的配备等，能提供的医疗服务较为有限。

　　包括“有条件的中心可开展适宜的外科手术”。在地段医院时代，囊肿切开、伤口缝合清创等简单手术很常见，一些医院还能开展骨折内固定，后来同样由于政策变更等，这类操作虽仍有进行，但一直属于“灰色地带”。

　　上海新政出台后，不少社卫中心闻风而动。4月14日，黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心外科重新开张，6月8日正式启用简易门诊手术室；嘉定区多家社区卫生中心也先后开始提供简易手术服务；而背靠红房子医院的黄浦区半淞园路街道社卫中心，则宣布启动妇科专科门诊建设。

　　软硬件的配套支持同步跟进。《方案》指出，要加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快完善除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪等必备医疗设备配置。

　　“社卫中心和地段医院是一脉相承的，本次改革意味着要进一步加强基层在诊疗服务上的供给。”中国社区卫生协会中心主任联合工作委员会主任委员杜兆辉告诉“医学界”。

　　关于相应的人才支撑，据了解主要分为三种情况。一是依靠医联体等，由上级医院下沉专家支援；二是一些早有准备的中心，已经引入了高年资专科执业医师。“我认识一些二级医院的专科医生，这两年陆续离职，进入社区。”叶征说，“这还是在需要申请加注全科执业证的情况下。现在专科的口子打开，我觉得还能吸引一部分人，毕竟社区的工作压力小，相对待遇尚可。”

　　但更多的还要依赖社卫中心原有的全科医生，通过培训提升其能力。在长风社卫中心的骨质疏松专病门诊，全科副主任医师王小冬是复旦大学上海医学院的硕士研究生，此前他多次前往上级医院进修，参与相关科研项目并发表了3篇SCI。“虽然是专病门诊，但我们也一直按专科的目标在发展。”他说。

　　“相比当年的地段医院，现在上海基层全科医生的学历明显更高，规培也经历过各科轮转。”杜兆辉说，全科医生做常见的小手术、看擅长的专科等，他们不是‘白纸一张’，只是生疏了。只要经过适当培训，完全能满足提升基层医疗能力的需求。”

　　殷行社区卫生服务中心药学门诊

　　实现基层门诊量占比40%

　　在3月中旬的那场卫生政策会议上，有关方面领导表示，上海社区的门诊量占比从2018年的40%降到了目前约35%左右，90%以上的社区卫生中心每年都有大量结余。

　　即便是2018年的40%，大部分还是来源于慢病患者的开药需求，而这部分门诊量在长处方推行后随之流失。本次《方案》设定了明确目标，2025年社区门诊量占本市常住居民门诊总量的比例要达到40%以上，本市常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到45%。

　　加强医疗服务能力吸引患者，推进家庭医生签约，是提高门诊量的重要抓手。以殷行社卫中心为例，崔明说，“包括马上就到位的CT，只有先提升诊断能力，才能更好衔接分级诊疗。”未来，中心还希望能逐步引入胃肠镜等检查技术。

　　殷行社区居民的老龄化达49%，通过提升康复和护理中心的医疗能力，也可以扩大老年群体的服务量，提升医疗黏性。崔明表示，基层不仅要能向上转诊，也得为患者下沉做铺垫。在浦东新区上钢社区卫生服务中心，主任杜兆辉也计划将PICC置管的护理、腹膜透析等整合进护理中心，同时康复示范中心也将在今年投入使用。

　　在闵行区，古美、江川和虹桥社区卫生服务中心此前就加入了复旦大学儿科医联体，针对儿童开展了脑瘫儿及早期疾病的筛查、康复工作，畅通转诊通道，目前共接诊康复儿童超10余万人次。

　　长风社卫中心则将下一步目标瞄准年轻人。由于社区周边的老龄化程度与上海全市持平，约30%左右，“老年人的签约已基本完成，接下去就要依靠功能社区签约，包括大型企业、园区及学校去覆盖年轻人。”叶征介绍说。

　　老年人是社区医疗的重点人群，但基层医疗中心不是“老年医疗中心”。“眼科、肠胃疾病、妇科疾病、脊椎疾病......大部分年轻人的常见病都可以在社区解决，至少完成首诊。政策出台后，我们要扩充的诊疗服务，也会根据他们的需求进行匹配。”王小冬说，他负责对接企业和高校的签约宣讲，“关键是要转变年轻人的就医习惯。”

　　在去年12月“新十条”发布后，疫情高峰期上海社区医疗中心承担了全市一半以上的发热门诊量，重症病例有效转诊。这是一场试练，包括财政投入、人才梯队建设、家医签约、医联体……上海社区医疗往前再进一步的条件早已成熟，只是此前政策的口子一直没开。

　　“这次的《方案》是框架性文件，但每一条内容后都对应着不同的落实部门。社区医疗的发展光靠中心自己努力是不够的，需要政策去倒逼对应的职能部门，在大方向上将资源进行下沉倾斜。”叶征说。

　　比如《方案》指出，要加强门诊号源统筹管理，二、三级医院号源分配向社区倾斜，责任部门是市卫健委、各区政府等。此前在3月，闵行区、青浦区正式启动了“紧密型城市医疗集团”试点工作，原则上牵头上级医院要将至少1/3的门诊号源和1/4的住院床位，提供给家庭医生签约团队和基层医疗机构。同时，社卫中心的药品种类也将与上级医院保持同步。

　　叶征认为，未来还可以进一步配给“专家号源”，“一般的号源，尤其对年轻人的吸引力很有限，可以针对病种病情等具体情况，限额配备一些‘大专家号’供基层定向转诊。”

　　更关键的是《方案》还表明，要优化参保人员在社区和上级医院就诊的医保报销比例设置，引导居民就诊下沉，归市医保局、市财政局、市卫健委负责。“完全依赖社区诊疗能力提升实现分级诊疗，需要漫长的思维转变过程。”崔明表示，“必须辅助医保政策驱动，重点之一就是‘梯度支付’，在不同级别的医院首诊报销比例不同，引导患者来社区。”

　　“如果每个人感冒了都想找最好的呼吸专科医生，那我们的医疗供给一定不足。”杜兆辉说，“专科医疗的重心是解决疑难杂症，多数常见病、多发病、慢性病的首诊、控制管理交给基层医疗和全科医生，这是符合医学规律的。”

　　上钢社区卫生服务中心妇科门诊

　　难点待解决

　　《方案》意味着推进社区医疗的创新性举措有了顶层设计，但具体到实践，目前也仍存在不少难点。以CT设备的进驻为例，除了考量社卫中心能否满足CT机房建设标准的场地，对放射科医生和技术员操作能力也将有更高要求。

　　叶征告诉“医学界”，目前社卫中心并不是要把所有专科都打通，而是根据不同中心已有的人员特点差异化开展。但影像是不同疾病诊断中共通的关键一环，也关系到疾病筛查等公卫服务，“影像科医生在基层比较稀缺，我们中心目前只有一个影像科医生，退休返聘的。”

　　一个替代方案是进行影像上传。据叶征介绍，上海每个区都会设立影像中心，基层将影像上传至挂靠的上级医院，经上级医院影像科医生读片，再通过云端传回结果。“但其中存在时间差，无法第一时间进行诊断。”

　　不仅仅是影像科医生，“此次高质量建设要求的不少项目，都需要从上级医院引进人才，但按照目前的绩效水平考量，这些人很难真正留得住。”崔明说。本次《政策》提出要优化人事薪酬机制，加强绩效考核，稳步提高社区卫生服务机构绩效工资水平，但针对上述人才的具体薪酬方案还在制定中，“相关部门最近也还在听取意见。”

　　包括对“基药”“非基药”的比例限制，强化基层卫生服务能力，势必要优化药品配备供应。如果基层药品配备和使用受限，就较难承接上级医院向下转诊的患者。因此新政也强调了要放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围。

　　杜兆辉对“医学界”表示，做好医联体范围内药品的配伍统一，实现常见病、慢性病诊疗的同质化，是实现分级诊疗的重要前提。“这样才能避免因社区缺药，上级医院处方不在基层药品目录内，导致患者‘因药返流’，不得不回到上级医院的情况。”

　　全科医生的“专科技能边界”也要有明确界限。如何界定执业范围，明确必须转诊的指标，种种具体的实施性细则，目前仍在探索和完善之中。

　　金春林对“医学界”表示，要实现分级诊疗，除了“患者愿意去社区就诊”“社区医疗接得住患者”，还要解决“上级医院愿意分流患者”的问题。“大医院一边抱怨门诊量大，但因为绩效考核等原因，又舍不得分流。因此还要探索三级医院的绩效考核评价机制，鼓励把患者放在合适的地方。”

　　“从1997年上海引入社区卫生服务的概念，历经全科医生规范化培训、家庭医生制度建立、社区卫生服务标准化建设，直到这一轮提出要强化社区卫生服务能力，明确了优质可及的基本医疗服务，是社区医疗的首要功能。”金春林说，医改一路本质是在实践中不断发现问题，总结经验，该纠偏的纠偏，证明是对的经验则进一步完善和推广。

　　无论如何，“推进社区卫生高质量发展”的旗帜已定。未来几年内，预计相关配套支持还将陆续出台，上海社区医疗即将迎来重大转变。