全球第四例!全喉移植有多难?华西主刀医生独家揭秘

  这是自有文献报道以来,全球第四例、也是亚洲首例全喉移植手术。为了这场手术,华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞团队已经准备了17年。

  撰文 | 凌骏

  6月5日,65岁的周先生从四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科病房出院,经过了一场罕见和艰难的手术,他获得了新的喉咙、新的声音和新的生命。

  周先生是有文献报道起亚洲首个、全球第四个接受异体全喉移植成功的人。全球第一例喉移植手术完成于1998年美国克利夫兰诊所(Cleveland Clinic),耗时18个小时。但此后多年,世界上能够成功进行该手术的人寥寥无几。

  相比其他技术成熟的器官移植,“喉移植涉及到众多血管、神经,以及软骨、肌肉、黏膜,面临着感染等一系列问题。最关键的是只有个案,没有任何治疗指南、共识可供参考。”主刀医生,华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞教授对“医学界”表示。为了这一场手术,从动物实验到人体喉部神经血管重建等反复演练,他和团队已经准备了17年。

  手术全程还联合了华西医院最顶尖的多学科团队,参与专家超过40人,术后管理涉及16个科室59名医护,共计26次多学科会诊,最终实现了从0到1临床“禁区”的突破。

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图源:华西医院官方微信

  “无论如何我都不想变成哑巴”

  今年1月,周先生住进了陈飞的病房。他晚期喉癌复发,范围扩大侵犯甲状腺造成三至四度喉梗阻,出现了呼吸困难等一系列症状,后经气管切开术等抢救后生命体征得以平稳。陈飞给出的初步建议是,这次必须得进行全喉切除了。

  在全球,每年都有大量晚期喉癌患者不得不接受全喉切除术,这意味着他们将失去正常的喉部结构、气管通气及发声功能,嗅觉、味觉功能也将受到一定程度的损害。同时全喉切除术后无法经口呼吸,需要在颈部造瘘用于呼吸及排痰,严重影响美观及生活质量。

  周先生对此十分抗拒。早在2014年,他就因确诊喉癌在华西医院进行了治疗。陈飞向“医学界”介绍说,喉癌分为四期,I期和II期可接受保喉手术,“当时他就处于中晚期,理论上应该切除全喉,但他不愿意,于是我们选择了约3/4部分喉切除,后续又进行了修复手术,维持了他说话等的功能。”

  9年过去,癌症进一步恶化,但周先生仍表达了强烈的“保喉”意愿,陈飞团队遂提出了“异体喉-气管-甲状腺联合移植手术”方案,这也是他们长期研究的课题,在2017年通过医院人体试验伦理审查。此前,全球仅有美国和波兰成功进行过3例全喉移植术,美国广播电视台、美国广播公司、BBC等海外媒体当时都对此进行了集中报道,但后续业内并未出现可复制的病例。

  归根结底在于,喉移植手术的复杂性和难度极大,“供体非常稀缺,牵扯到多根血管和神经,术前无法充分检查明确。喉还在呼吸、排痰中发挥重要作用,是个“污染”的器官,受体和供体的细菌谱差异可能导致感染。”陈飞说,还有供体喉的喉上神经与喉返神经重建,器官冷缺血时限下的快速显微外科重建等,每一步操作都是在“针尖上跳舞”。

  与移植风险对应的,是成熟的全喉切除技术,虽然患者生活会受到极大影响,但至少能保住生命。这也是喉移植与其他多数器官移植的不同之处,据陈飞介绍,此前他们曾有四位类似患者表示接受喉移植,但术前临时决定放弃。对于患者和家属而言,这是一个艰难的抉择。

  “我们多次告知了周先生手术的风险,全球只有3例成功案例,缺少成熟经验指导,没有总体的成功率和死亡率数据。包括术后的排异、感染等问题,全部是开创性、摸索性的。”陈飞说。但周先生的态度异常坚定,在等待供体的约3个月中,他多次单独找到陈飞,强调无论如何都要做,自己不想变成哑巴,也不想一辈子戴着气管套管或颈部造瘘呼吸。

  在这期间,陈飞和团队也没有闲着。他们开展了一系列配型以及术前准备工作,与医院的器官移植中心、重症医学科反复讨论,确定了围术期相关管理。经过反复查阅相关文献及多次讨论,确定了手术方案,并制定了全面详尽的突发情况应对措施。

  2023年4月28日,数据库显示配型成功,供体来自一位脑死亡患者。陈飞第一时间通知周先生,将其收治入院。

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图源:华西医院官方微信

  40余人9小时的“换喉接力”

  4月29日手术日当天,陈飞带队前往四川大学华西第四医院切取供体喉、气管和甲状腺。同一时间,刘均副教授等团队成员对周先生进行了“全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术”。

  从取下捐献者供体的那一刻起,没有“教科书”的指引,每一步都依靠专家团队数年来累积的临床经验。

  做好灌注是第一道关卡。在所有的器官移植手术中,会对供体器官进行充分地灌注,避免血液凝固,如果灌注不充分,一旦出现血液在器官毛细血管网内凝固,器官就没法使用。由于没有过多资料参考,团队只能靠自己探索。

  一开始,团队参照其他器官移植的方式使用在体灌注,但发现由于静脉回流原因,导致灌注不干净、不彻底;于是,团队紧急采用离体灌注,也就是把喉切除后再进行灌注,这一操作要求争分夺秒,因为血液凝固就是几十秒,一旦取下后稍微出现一点点血液凝固,移植手术只能中止;为尽量避免这些问题,术中开创性地采用了静脉逆行灌注,很快就完成了彻底清洗。

  3个小时后,供体喉被送到了华西医院。陈飞进入手术室,开始了此次手术中最重要的部分——异体喉-气管-甲状腺联合移植。

  在国外成功的喉移植手术报道中,多采用颈内静脉进行大血管的重建,优点是快,但可能会出现致命性的肺栓塞。为预防隐患,陈飞团队改用小血管重建,重建了2根动脉,4根静脉,这样即使某一条小血管出现栓塞,也不会引发供体喉全部栓赛,或肺栓塞及其他严重的并发症。

  改用小血管重建会增加手术难度,但团队在多年的训练中累积了充分经验。陈飞介绍说,“为了血管吻合,每年我都要做约100例以上的游离皮瓣手术,一年能接近300根各种各样的小血管吻合。”仅以神经血管重建过程来看,这次的6条小血管和4条神经重建共耗时3小时,相当于每吻合一根血管(神经)只用了18分钟。

  在这场投入超40多名专家的手术中,除了主刀医生,华西医院器官移植中心主任杨家印教授对术中低温保护、血管开放技巧及抗排异药的使用进行全程指导,对于术中抗排异起到了关键性的一步,麻醉科的医师团队始终紧盯着监护仪,耳鼻咽喉-头颈外科、器官移植中心、麻醉、护理团队密切配合,尽量压缩供体喉缺血的时间。

  4月29下午18:50,手术顺利结束,完成了喉气管的常规吻合,修复重建了10根血管(神经),全程用时9个小时,跟1998年美国成功开展的全球第一例喉移植手术相比,耗时缩短了9个小时。

  但挑战并没有结束,术后管理依旧没有权威指南和丰富案例经验可供借鉴。“包括免疫抑制方案,出现血栓等超敏反应如何处理等,我们投入了16个科室59名医护团队,里面有众多国内相关领域的顶级专家。ICU、内分泌科、移植中心、消化内科.......分成不同的MDT 小组,每天早上联合查房,前后共进行了26次会诊,快速康复的理念也始终贯穿在治疗全过程中。”陈飞说。

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根据分工,成立不同工作群(图源:华西医院官方微信)

  经过团队不懈努力及患者密切配合,5月2日术后第三天,患者可以发出简单的单字音节;第六天,患者术后生命体征平稳,各项指标趋于稳定,与重症医学科团队讨论后,患者转回耳鼻咽喉-头颈外科病房。第九天,一次性带气囊气管导管更换为金属气管导管并进行堵管后,患者可发声与人沟通;术后六周,患者能进行简单的进食......

  目前,周先生能经口呼吸和发音,经口能顺利咳出痰液,基本生活能自理,各项指标稳定、恢复良好,远超术前预估恢复进度,经多科评估后,已达到出院指征。据悉,他后续还需适当康复训练,吞咽、呼吸及发音功能,约需3~6月能恢复到最佳状态。

  全喉移植是否可复制?

  “为了开展全喉移植手术,我们的基础研究从2006年就开始了,老鼠、兔子,先做自体喉移植,再尝试异体喉移植。”陈飞表示,常规院内手术也加速了技术经验的积累,“我们重点开展了头颈部重建修复手术,每年自己亲自主刀上百台游离皮瓣手术,还有喉返神经损伤的修复。”

  参与手术的多学科团队也并非临时搭建。“我们从2018年起就组建了团队,启动了筹备组对技术细节进行定期的探讨和演练,随时准备迎接第一例患者。”陈飞说,2019年,医院还请来了全球第一例喉移植手术,克利夫兰诊所耳鼻喉科主任,进行了一系列的学术交流。

  此外,单纯从器官移植来看,华西医院多年在移植领域的临床、科研经验,也助推了此次的开创性手术。早在1979年,四川大学华西医院就完成了西部地区第一例、全国第三例肝移植手术;2001年,医院完成中国大陆地区首例成人活体肝移植。2013年,医院成立器官移植中心,截至目前,完成各类大器官移植上万例,肝肾移植数量和质量居于国际领先水平。

  喉癌、长期喉气管狭窄、车祸等外伤......陈飞告诉“医学界”,仅在华西医院,每年因各类病因进行全喉切除的患者就有500多例,全喉移植未来有望为他们提供一个更完美的治疗方案。

  但在那一天来临之前,对于华西医院,乃至全球医学界都还有许多工作要做。陈飞认为,目前实现的是“0到1”的突破,打破了技术瓶颈得到宝贵的经验,但距离彻底普及还有很长一段路。

  国外此前的三例报道,包括华西医院本次的手术,都投入了大量的人力、物力以及时间成本,属于“探索性”“前沿性”的手术。极高的技术门槛、未知的风险数据等,都是目前限制这项技术大规模推广、及其可复制性的重要原因。

  “比如,哪些分型、哪些具体指征的患者适合做移植,取得的收益风险比更高,针对不同患者,移植时是否会有一些个性化的方案,能否形成规律等,都还需要不断研究。”陈飞说。

  “这也是开创性研究必经的过程,未来华西还会不断进行下去,一步步梳理、总结经验,希望能慢慢形成专家共识、指南等,有一天能让更多的患者获益。”

  指导专家

  陈飞  华西医院耳鼻咽喉-头颈外科教授

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