特写：唯一的呼吸机给谁用？美国医生被道义难题伤透脑筋
艾森看天下官方账号推荐这一篇6000多字的特写长文，美国新兴医疗媒体STAT，通过一线的采访，为我们真实还原在疫情最中心，医护人员遭遇的“急诊室难题”——唯一的呼吸机给谁用？当呼吸机短缺，最关键的医疗设备分配给谁？怎样的评估体系才能确保分配公正？参与决策的医务人员面对怎样的“天人交战”道德困境？美国的医疗系统又是怎样努力形成制度性解决方案？
波士顿的“急诊室”难题
“伙计们，你们有两个病人，只有一台呼吸机，你们必须做出决定。”
这个男性病号大约80岁，来自多米尼加的移民，他的医疗记录显示，有多种老年病。血压很高，脊髓有点收缩。他有酗酒史，但不再酗酒。作为一位前列腺癌患者，他备受放疗折磨，每年都要去看医生，确保病情不会复发。对了，他还患有2型糖尿病。
现在，所有这些，都只是新冠病毒疫情阴影下的杂音。护理主任玛丽 · 彭宁顿(Mary Pennington)在读护士在病床边做的笔记时说，“女儿身体不适，腹泻，护理工人的检测结果呈阳性... ... 咳嗽，胸痛。”。“现在，他发烧到102.7度，心率110，血压149 / 68。”
病人需要一个呼吸机，帮助他虚弱的肺呼吸到新鲜空气。但是，他不是唯一一个等待使用呼吸机的病号，医院里只有一台还没有使用的机器，这就给潘宁顿和同事一个难题。
哪个病人应该被优先安排使用呼吸机？
为了弄清楚这一点，他们必须将这名患者的复杂症状和潜在疾病，统统转化为一个数字ーー这个可以比较的数字应该直观，以甄别不同病人的适用性。然而，这个患者原有的糖尿病，让医护人员更加感到棘手，因为糖尿病患者的“优先得分”可能会有一点波动，当然，医生还要判断，他的糖尿病是否成为生存隐患，如何影响他的预期寿命。眼下看来，患者的高血糖已经损害了眼睛里的血管。这是否足以算作大问题？一些挤在电脑旁的医生，断然说是，另一些人则不那么肯定。
此时，房间另一端传来一个高音，打断了争论: “你得把报告带回给患者鉴别分类官员，然后说，‘这是我的差异性报告。声音来自波士顿布里格姆妇女医院的首席医疗官苏尼尔 · 伊彭，他打断了模拟演习，就像教练停下演习做笔记一样。
几分钟前，医院的应急准备医疗主任埃里克 · 戈拉尔尼克，用一种不容置疑口吻下达了简单的演习任务：“伙计们，你们现在有两个病人，但只有一台呼吸机，你们必须做出决定。”
意大利的医院也面临着同样的情况，但可不是演习，而且需求量更大。在任何官方指导的时间到来之前，冠状病毒已经把临床医生放在火上烤，他们需要决定哪些病人需要治疗，哪些病人可能不得不挣扎中死去。
卫生部门的政策指引，
总是遭遇争议
现在，美国各地的公共卫生部门正在加紧制定政策，如果出现灾难性的医疗短缺，医院应该如何做出这种创伤性的选择。一些州，比如阿拉巴马州和田纳西州，一度发布了指导方针，简单地将那些患有某些疾病或残疾的人完全排除在积分之外。这引起了公众的抗议。随后，文件从网站上消失，取而代之的，是官方承诺会修改指导意见。
匹兹堡大学重症监护医学伦理委员会主席 Douglas White 解释说: “各州政府在这些问题上发挥领导作用真的很重要; 没有其他机构具有同样的合法性。“各州也有责任不要把它搞砸。”
马萨诸塞州不会自动给病患者分类，医院领导知道这一点。但他们仍然不确定，一线医护人员是否会在分流方法中获得任何优势，但到了4月6日，州政府还没有发布官方指导方针，他们已经掌握了足够的要点，开始认真培训医务人员，这样，他们就可以在关键设备紧缺，或药物用完时做好准备。
全国新冠报告新增病例每天都在增加，医院都知道冠状病毒病例的激增时刻，即将到来。在民主社会，面临危机之时，把如何实施公平的原则达成共识，写在纸上已经够困难的了; 在病人的生命大限状况日益恶化的情况下，如何实施这些原则，更加不可想象。
这就是为什么周二早上，分诊小组在会议室讨论患者的糖尿病，试图找出前几周其他真实病人的优先级别评分，这些病人已经被隐去身份，作为模拟演练的对比样本。
这是一次预演，当然所有人都希望这样被迫放弃救助某些病人，选择难题永远不会发生。
医务人员面临
全新的道德压力
本来，美国医护人员都知道，服务来到面前病人，只管使用任何必要的机器、药物和策略ーー简而言之，这是美国医学界的理念，尽管公众一直抱怨医疗费用高昂，但美国拥有优渥的医疗资源设施条件，很少遇到这样资源短缺的困境。
但现在，疫情大爆发阴影之下，他们要关注的是公众共同利益，想想怎样才能更好拯救地球上的生命，即使牺牲少数人的利益为代价。
对于伦理学家来说，要求临床护理人员突然改变救死扶伤的人生哲学，平衡每个人的需要，与其他人在短缺资源之间的争夺，似乎是不正确的: 对于一个医生来说，这意味着，诊断一个患者需要使用呼吸机，而且明明知道他们不会得到呼吸机，这真是一个可怕的认知失调。
因此，这些选择难题将被提交给一个类似法庭的机构: 由三名最初的评分员(一名护士、一名医生和一名行政人员)组成的三人小组，由一名医生出身的病情分流官员监督。在医院里，每天24小时都会有人扮演这四个角色，但是现在，他们都在一个房间里练习，不管是面对面讨论，还是在电脑虚拟推演的。有一个算法，算法表决就掌握在他们的手中。
对于每个患者，都有两个初始评分需要复查。第一个是精心综合的数字，揭示你的病情，预测你存活的机会ーー如果肾脏没有达到最佳过滤状态，细胞垃圾的数量就会增加; 血液中形成凝块的血小板的水平; 眼球追踪、语言反应和用于检测意识的运动的评估。
处理每一个病例数据
都承受巨大道德压力
潘宁顿扮演着分诊护士的角色，她坐在椅子上，身体前倾，计算着这些数字。她从电子医疗记录中提取出来，但在用于做出生死决定之前，需要一个接一个的验证数字。这张图表使用了过去一天所统计的最糟糕的血小板计数。也许有人问她，是想用这个旧数据，还是病人现在的数据？
“我想这已经是最新的一个数据，”潘宁顿说，她戴着口罩的脸靠近电脑，看了看电脑上的数字。
另一个分数伴随着其他挑战而来。这个数字代表了你整体健康状况的严重程度，以及评估还能活多少年时间ーー这就是那个患者的糖尿病问题的由来。他视网膜的损伤是否严重到足以被标记为“终末期末器官”，意味着最重要的组织之一的损伤？
“这种并发症，可能导致各种状况，” Goralnick医生解释说。
即使是像患者数据录入，从医学定义看非常微不足道的工作，现在也承载着巨大的道德压力。潘宁顿的声音中听出一丝焦虑。
“我对视网膜病变成为终末期器官，感觉不太对劲，”她说着，在座位上挪了挪身子。对她来说，“终末期器官”听起来像是某种严肃的、维持生命的东西，比如肾脏或心脏。
麻醉科主任 James Rathmell 回答说: “我的理由是，这意味着患有晚期和长期的糖尿病。”。
“这是其他器官受损的迹象，”有人补充道。
人们纷纷表示同意，这名男性患者的糖尿病正式成为一个主要的健康问题。
这名男子在使用呼吸机的排队的位置，取决于这两个因素的组合: 他当时的病情有多严重，这意味着他的短期存活率，其次是他潜在的健康状况（基础性疾病），以及这说明了他总体上还能活多久。所有这些，被简化成一个从1到8的数字。
如果两个病人的病情持平，疾病分流小组将优先考虑年轻病人，以及保护至少怀孕24周的妇女的生命。随着患者状况的恶化或改善，将会有持续的重新评估。当然，就像法庭一样，当事人或家庭可以对裁决提出上诉。
每个人都知道，这是一种尽可能公平的尝试，一旦出现被选择的这种情况，必然会以不公平告终。正如匹兹堡大学医学中心的 White 医生所说: “在没有足够呼吸机的情况下，如何优先考虑诊治哪位病患者？这没有完美的答案。只有糟糕的选择，我们目标是选择最不糟糕的选择。”
配给制的不公，
在疫情之前就注定了
在马萨诸塞州，Brigham 和其它医院的团队正在学习这种建立在坚实的数据基础上的安排，不排除任何人接受治疗的可能性，而且尽量避免与他们的种族或支付能力挂钩ーー这是一种试图以实证的方式做出道德选择的尝试。
当然，设计一种在灾难期间分配医疗服务的方式，并不能抹去新冠病毒大流行前长期存在的不平等现象。如果贫穷或有色人种，意味着你不太可能获得医疗保健，那么慢性病就有可能得不到控制。这个男人的糖尿病性眼损伤就是一个很好的例子: 一些研究人员报告说，西班牙裔患者的眼损伤几乎是非西班牙裔白人患者的两倍。
“实际上会偏爱某些人。如果你一辈子都能得到良好的医疗保健，你就不会有很多基础性疾病，”该医院伦理服务执行主任玛莎•尤尔恰克(Martha Jurchak)在演习的前几天接受采访时表示。她知道把这个计划付诸实施，对每个参与其中的人来说都是痛苦的。但就其最基本的表达而言，这个想法并不新鲜; 相反，它是美国医疗保健的主要内容。“我们可以从配给的角度来讨论这个问题，尽管这个词在美国文化中是令人厌恶的，”她说。“我们一直在实行配给制，尽管我们不这么叫它。你知道，谁有医疗保险，谁没有，这是配给制的一种形式。”
她担心，美国医学长期以来的道德失败，到这样一个高度紧张的时刻会酿成什么恶果。但她也知道，在新冠病毒大流行之前，美国没有能力解决这些问题。她说: “在新型冠状病毒肺炎冲击我们之前，这是不会发生的。”。“我们能做的最好的事情就是与我们现有的体系合作。”
2006年，马萨诸塞州公共卫生部召集了一批医学、法律和道德方面的专家，讨论如何以最道德的方式引导联邦政府渡过灾难。如果抗病毒药物短缺怎么办？如何区分哪些人得到了重症监护？国家应该没收私人资产吗？到2009年底，也就是 H1N1“猪流感”大流行的那一年，该组织已经确定了一些目标和原则，以帮助指导稀缺的医疗物资应该如何分配。最初的指导意见草案出现了，然后似乎已经搁置了好几年。
“我们提出了一个非常强有力的草案，”尤尔恰克说，他参加了一个关于这些指导方针的焦点小组。“尽管有人敦促，但马萨诸塞州从未将其作为公共卫生政策颁布。” (Goralnick 是负责制定新型冠状病毒肺炎流感指导方针的州委员会成员，他将有关其工作的问题直接提交给了州卫生部门，但该部门没有回应记者多次的置评请求。)
你可以想象为什么官员们会沉默寡言。看起来，就像你要求中年人反复考虑临终遗愿，中年人都太忙了，不愿意也因此也没有办法抽时间来签署这些表格。对于国家机构来说，潜在的反作用还会增加复杂性: 如果政府机构正在为潜在的医疗资源短缺做准备，为什么不直接阻止短缺呢？
“从情感上来说，每个人推进这项工作都有很大难处”。首席医疗官伊彭说: “你几乎不愿意去想，我们没有足够的资源。可是，你为什么要把自己置身到如此窘迫的地步呢？”
医护人员是否应该
有被照顾的特权？
然后，新型冠状病毒肺炎来临了。
对一些人来说似乎无法想象的事情，突然间变得可怕而真实。委员会再次联合起来。他们重新讨论了一些建议，特别是针对当前危机的建议。Brigham 和其他医院讨论过的最棘手的问题之一是，医护人员是否应该在评分系统中被提升，他们工作更可能感染疾病，如果优先权意味着接受治疗的可能性增加。一方面，如果他们自己能活下来，拯救他们的生命可以让他们最终拯救更多的生命。另一方面，这意味着要优先考虑那些有足够的特权可以被雇佣的人，那些受过足够的培训可以在医院工作的人。
一开始，马萨诸塞州总医院全公司的委员会和其他附属医疗中心建议给予医疗工作者额外的权重评分，然而，当他们察觉到其他人在医院的反应，他们取消了这项规定。因此，最终只能由政府来拍板决定，是否给医护人员优先倾斜政策。
在4月第一个周末的网络直播中，医院领导人告诉大约2500名临床医生，“我们正在等待州政府的指导，”尼古拉斯 · 萨多夫尼科夫说，他是布里格姆外科 ICU 的联合主任，“一些州已经制定了一些政策，这些政策确实有利于那些身处医务一线的人，而另一些州则没有。这是个非常复杂的问题。这一点都不简单。但就目前而言，我们并不是在设计一个有利于设计者的系统。”
参与演习的医生
可以理解，医院希望一切运行有条不紊，足以应付最坏的局面。
如果人手不足，病房附近就会有保安，以防每一起的医检分诊爆出新闻后，可能引起的群体骚动。在每次计分轮换结束时，参与的医务人员志愿者们都必须进行一次强制性的心理健康检查，以确保参与抉择的志愿者们不会因为内疚或道德谴责，而变得孤僻、愤怒，或者在极端情况下会自杀。
参与既是一种荣誉，
也是一种恐惧
被选为伤检分类小组既是一种荣誉，也是一种恐惧。医生、护士和行政管理人员感到受宠若惊，被委以如此重要的任务，但万一事情真的发展到这一步，他们内心当然会感到恐惧。
72岁的克里斯托弗 · 凡塔(Christopher Fanta)在解释自愿参与小组的原因时说: “在这场大流行病中，我没有在医务前线。” 对他来说，这种感觉就像他的孙子可能回到过去的某个时刻，就像其他几代人问过的那样: “战争期间你在哪里? ” 一想到他并没有为反对新冠疫情的努力做出贡献，他就心烦意乱。
作为一名肺科医生和重症护理专家，他曾与病人讨论过很多关于放弃治疗的问题，但这些讨论与他现在考虑的问题大不相同: “对于安乐死的选择，往往是我们已经做了所有的努力，尝试了所有的方法，死亡似乎不可避免，而且即将来临。”
幸运的是，事实证明，整个演练场景都是一个陷阱。
伤检分类小组负责对两名患者进行评分——一名23岁的癫痫患者和一名患有糖尿病的老年患者——但结果只有这名老年患者实际上需要使用呼吸机。“你可以节省很多时间，只是插管85岁，”萨多夫尼科夫说。
然而，即使这样做也不是那么简单。“如果我们只有一个呼吸机，而且预计今天还会有五个病人需要用呼吸机，那么我们不想只是给病人插管，如果他是现在唯一需要的人，对吗? ” 另一个医生从电脑后面插话说。
“嗯，你可能想要给他插管，然后看看会发生什么，因为否则他就会死去。”萨多夫尼科夫回答。
“一鸟在手，胜过双鸟在林。”另一位医生说: “你要治疗的是你面前的病人，而不是假设性的资源——”
“不过，我们不是这样讨论这个问题的，”首席医疗官伊彭说，打断了他的话。
实际情况是，伤检分类小组会查看一个统计表天有多少病人到达，有多少人需要 ICU 病床，有多少人需要呼吸机。再加上他们现有的设备，他们就会知道哪里是临界点。这并不意味着那些没有通过测试的人就不会得到治疗。他们将得到医院所能提供的一切ーー除了那些已经变得稀缺，而且严重受制的设施资源。尽管如此，这还是让人难以忍受。一些分诊团队成员忍不住想象，他们自己对同事进行统计，想知道他们是否能够做到这一点。
就在当天晚些时候，州政府的指导方针出台了，终于为这个曾经困扰医院人员多时的问题提供了答案。“那些执行对公共卫生反应至关重要的任务的个人... ... 应该得到高度优先考虑，”文件中写道。其中包括卫生工作者。
但是这次发布会引发了其他质疑问题。 一些立法者会附和医院的伦理学家所表达的担忧: 该州的评分算法只会加深对那些已经无法获得医疗保健的人的歧视，如果他们最终需要机器或药物，那么他们治疗不良的状况就会成为对他们不利的标志。
在不到一周的时间里(4月13日，星期一) ，该州委员会重新开会，重新考虑这些政策，以防万一，尽管布里格姆医院仍然有大量的 ICU 床位和呼吸机。
那都是以后的事了。目前，伤检分类小组聚集在一间会议室里，集中注意力在这个患者身上，他患有糖尿病，眼睛受损，血压高，呼吸困难，试图理清噩梦般的场景---- 无法给予他们希望得到的治疗。
未来也许某个地方在等着这个男性患者，可能在医院其他地方，或是在家中，可能在坟墓的某个地方。唯独这个患者没有办法意识到，疫情如果发展到不同程度，他可能被迫接受不一样的治疗待遇。
作者：Eric Boodman，原刊于《STAT》医学新闻网站
编译：艾森
