美国是个完全商业化和市场化的国家，这尤其体现在医疗上

@子陵在听歌：

美国的公立医疗和私立医疗一个例子。一个朋友之前一直在私立医院外科工作，后来去了湾区最大VA（退伍军人医院）工作。湾区有两个大型VA分别是两个全球顶级医学院UCSF和Stanford的教学医院，而这个朋友每次见面必吐槽VA的医疗效率和质量有多低，并表示自己如果是病人，绝对不会到VA看病。

我讲过，美国医疗主体是私立的；而VA是美国唯一一个联邦政府运营的医疗机构，隶属于美国部委 - 退伍军人服务部（DVA）。退伍军人去VA看病是免费的，而所有医疗费用都是联邦政府（纳税人）支付，这是退伍军人最大的福利之一：美国医疗保险昂贵，而且通常都是挂靠工作的；但退伍军人可以直接通过VA享受免费医疗，因此不必负担任何保险和医药费用。

我介绍过美国和其他发达国家基本都不同的是，美国是个完全商业化和市场化的国家，这尤其体现在医疗上。医院是靠医生挣钱的，而医生（尤其是外科医生）能不能给医院挣钱（比如接手术量和效益）是医生重要的业绩指标（我也讲过，美国大学教授要给学校挣钱这种十分商业化的overhead制度其实也是最早跟医院/医学院学的）。但对于VA而言，虽然也有不少医生本身只在VA兼职（而在大学附属医院全职），但VA亦有大量全职医生（尤其是外科医生）。因为VA是唯一一个联邦政府医院，医生没有业绩压力，而且工资和业绩也不挂靠（VA医生和其他政府雇员一样，工资是美国国会定死的），所以医生很不思进取。

在美国，一个心外科或脊柱外科医生如果在私立医院或者独立行医，年薪一百万美元是业内标准，这也需要极大的个人努力和高压工作以保证高手术周转率（surgical turnover）并确保围手术期的高效高质量；但全职VA医生属于美国联邦政府雇员，薪金完全按照联邦政府雇员，比如心外科医生最高工资约为40万美元（与美国总统工资级别一致），而这个工资在心外科医生中属于罕见的低，由此医生很多时候也没有动力，比如一个4-5小时手术要做十几个小时甚至更久，而由此积压择期手术造成手术被显著延期甚至取消，许多时候不得不把病人refer（推荐）到私立医院，再由VA和联邦政府买单，浪费大量资源和经费。朋友说，他在VA认识的医生没有一个能在VA以外的私立医院生存。更重要的是，因为VA医院完全不需要盈利，经费直接由国会拨款，因此，医院运营也不考虑成本，很容易造成机构臃肿和铺张浪费。

所以这个很Democrats的朋友特别怕听到Elizabeth Warren倡导的联邦政府接管的全民医疗（universal healthcare）。诚然，完全商业化和市场化的医疗体制常常残酷无情，但是与之相反的全民医疗本身缺乏竞争、淘汰和激励机制，很多时候提供低质量的免费服务远不如高竞争机制下提供的商业性质的医疗服务。