不看门诊，上7休7，年薪超200万，这样的医生你羡慕吗？

　　对美国医疗体系和制度影响巨大的“医院医生”，中国能效仿吗？

　　撰文 | 汪航

　　在美国，有这么一群医生，他们年薪超30万美元却不用看门诊，也不在急诊室，只在病房里负责住院病人。此外，他们上7天班后可以连休7天。他们被称为Hospitalist，中文名为“医院医生”（或“驻院医生”）。

　　在过去的20多年里，旨在为住院患者提供医疗服务的Hospital Medicine（以下简称“医院医学”）在美国迅猛发展，从事该专业的医生即为Hospitalist，从全美仅有几百名已增长到现在的6万多名，遍及美国各大医院，并扩散到加拿大等国家。

　　有专家认为，Hospitalist有望成为美国医疗及医院管理的主力军。研究表明，Hospitalist不仅能减少住院病人的住院天数，降低医疗费用，还能提升医院的管理效率。

　　“医院医生”的一天

　　图源：Jo Zhou © The Balance 2019

　　“医院医生”是如何工作的？

　　Chris是杜克罗利医院的一名“医院医生”，他以自己的日常工作为例，向“医学界”详细介绍了“医院医生”的准入、工作范围和职能。

　　2021年成为“医院医生”前，Chris参加了为期三年的美国大内科住院医师规范化培训，结束后又在老年科训练了1年。实际上，大部分“医院医生”的专科背景都是大内科，剩下少数为家庭医学和儿科。

　　一开始，Chris留在杜克大学医学中心工作，这是杜克大学医疗系统里最重要的附属医院，在美国众多顶级医学院中排名靠前，为大学医院模式，独立运作。没多久，Chris转至杜克罗利医院，后者自1998年起成为杜克大学的一部分，拥有超2000名员工。

　　据介绍，两家医院目前都在发展“医院医学”。“杜克大学医学院”官网显示，截至2022年，团队拥有200多名“医院医生”，在杜克大学和杜克地区医院，“医院医生”与杜克医学院住院医师合作并独立提供临床服务。

　　“医院医学”涵盖急重症患者治疗、教学、科研、医院管理等各个领域，它不同于传统意义上的医学专科，因为它不只关注一个系统、一个器官或是一种疾病，而是聚焦病房中的各项疾病处置工作，被称为是住院病房中的全科医学。

　　Chris告诉“医学界”，他不需要看门诊，仅在医院老年病房负责患者的各项治疗任务，同时与家庭医生和专科医生保持良好沟通，保障患者入院期间和出院后的恢复和健康管理工作。

　　不看门诊是“医院医生”与专科医生的最大不同。一名患者从入院到出院，Chris一直扮演着主治医生（注：美国主治医生是医疗团队中的最高负责人）的角色，“我们团队里有护士、护士助理和物理治疗师，病人住院后，我是他的负责人，也负责判断是否需要其它专科医生来共同会诊。”

　　在他看来，“医院医生”更像是住院患者的“大总管”，任何与患者相关的诊疗决策最终都要由其签字、执行并配合专科医生进行治疗，这也让他能熟练诊疗住院部的各种常见疾病，比如冠心病、高血压、脑梗死和进行一系列医疗操作。

　　薪资待遇方面，今年发布的《Medscape 2023年医院医生薪酬报告》显示，所有“医院医生”的平均年薪为31.6万美元（约226万人民币），不同地域、专业方向的工资差别客观存在，但差距并不算大。

　　“医院医生”的总收入是多少？

　　图源：Medscape

　　除了这些，上7休7的工作节奏令Chris能将工作和生活区分开来。通常来说，大部分“医院医生”连续上7天班后再休息7天，每天工作12个小时，也有部分医院是连续工作5天后再休息5天。

　　“以往医生直面住院患者的时间有限，而‘医院医生’能24小时扎根病房，及时预见、处理住院患者可能出现的各种问题。”Chris表示，休息的7天里，他可以按照自己的兴趣去支配时间，比如做科研等，或是关掉手机，享受自己的私人时间。

　　这和国内医生的工作节奏完全不同。在我国，公立医院的医生常常是超负荷工作，很难有休息时间。

　　赵言玮曾在复旦大学附属华山医院总院及北院急重症医学科工作，有超七年的急重症临床一线工作经验。她说，当时每个班在急诊台面大约要看一百多号病人，期间还不断有做完检查的患者需要看报告，“感觉每天都像陀螺一样旋转，没有时间去思考去沉淀，成长缓慢。”

　　2017年，赵言玮参加上海嘉会国际医院（以下简称“嘉会医院”）“医院医生培训项目”后，成为该院“医院医生”的一员，这是国内首个参照美国医院医生模式的培训项目，由美国的资深“医院医生”导师参与培训。

　　赵言玮告诉“医学界”，以往在公立医院急诊科任主治医师期间，她最长的一个月工作了300个小时。

　　如今，赵言玮已经是嘉会医院“医院医生科”的副主任，由于患者较多，嘉会的“医院医生”上5休5，其实际运行模式和Chris所在的美国医院基本相同，但也有自己的特色。

　　比如嘉会“医院医生”在诊治疾病时，还非常注重患者的心理健康、康复以及护理工作，“对于患者非临床需求，会整合case manager（病例管理员）和志愿者给予支持，同时在出院时会对部分患者家属提供宣教和照护指导。”赵言玮说，这将保障患者诊疗的连续性。

　　“医院医学”为何能迅猛发展？

　　作为一门新兴学科，“医院医学”自1996年诞生至今，对美国医疗体系和制度的冲击巨大。

　　公开资料显示，1996年，Goldman和Wachter在《新英格兰医学杂志》上首次提出“医院医生”并实际践行，这一职业涵盖医院内的所有医疗活动，专门负责诊治住院病人。

　　随后，美国医院医生协会（NAIP，National Association of Inpatient Physicians）于1997年宣告成立，并于1998年举行了第一次全国性的学术会议。2003年，NAIP更名为现在的美国医院医学学会（SHM，Society of Hospital Medicine）。

　　美国为什么会在这一节点出现“医院医学”专业并快速发展？Chris认为，这与其传统医疗模式的局限性和经济因素等原因有关。

　　据介绍，在“医院医生”出现之前，美国的家庭医生（或初级保健医生，Primary Care Physician）提供了大部分住院医疗保健服务，他们会和医院签订合同，病人无论以哪种渠道被收入院，家庭医生始终都是他们的主诊医生，负责查房、转诊和出入院等。

　　Chris说，传统的家庭医生模式，医生不在医院里，不可能随叫随到，除了花几个小时到医院看病人外，剩下的大部分时间都待在诊所里。“在诊所和医院之间来回穿梭，有点名气的家庭医生根本忙不过来，也没有生活质量可言。”

　　“医院医生”工作合影

　　图源：埃默里医学部

　　他还提到了一个医疗隐患，一旦住院患者出现紧急情况时，家庭医生无法立刻赶到医院处理，通常是和主管护士电话联系，以下口头医嘱的方式执行，有一定的医疗风险。

　　此外，对于那些没有家庭医生的病人，其诊疗流程是由急诊科医生检查和处置，如果患者病情轻，诊疗后即可回家。如需收治入院，则依据值班优先的原则来定，当天值班医生就是患者的主治医生。这会造成医生专业和患者疾病经常不匹配，美国有研究表明，这种现象会导致医院住院费用及病人住院死亡率的大幅度上升。

　　随着传统医疗模式的局限性凸显和患者数量的增加，家庭医生压力倍增，为了保证一定的利润、时间，部分家庭医生开始寻找一群新型的医生来替代他们在医院里的查房工作。

　　刚开始，他们自发组建小规模团队，约定每周由一个固定人员专门去医院看住院病人，其他人则在诊所中继续看门诊患者。如此一来，既压缩了家庭医生频繁前往医院的时间成本，也能提升门诊、病房患者的医疗质量。这是“医院医生”的初级形态。

　　不过，医院在与这些“医院医生”的合作中发现，自己并没有什么好处，因为对方并不是医院直接雇用，管理难度较大，同时还被分走了很大一部分利润，“当时保险公司按天支付费用，造成一些患者3天就可以出院，但被留院5天。”

　　此外，医院管理面临着缩短住院日、提高住院医疗和门诊医疗效率的压力，而家庭医生诊所和医院分开的状态，并不符合效率原则。

　　2003年，美国开始变革住院医生工作时数和工作制度，规定住院医生一周工作不得超过80小时，值班后必须休息10个小时，这导致大多数有“医院医生”的医院必须通过雇佣方式来缓解医生不足的状况。随后，一大批“医院医生”从合作转为雇佣，正式成为医院成员。

　　二十多年来，“医院医生”的队伍不断壮大，家庭医生查房的队伍则逐渐缩小。2015-2016年的数据显示，美国大约有44000名“医院医生”，大多数医院都是以“医院医生”团队作为管理住院病人的主力，75%以上的住院病人是由“医院医生”来负责诊治。

　　中国能效仿吗？

　　当越来越多“医院医生”成为美国医院的雇员后，人们发现，其在提高医院效率、改善服务质量和成本控制方面表现卓越。

　　赵言玮曾在上海交通大学医学院附属仁济医院参与了为期1年的“医院医生”联合培训，2018年又到美国麻省总医院肿瘤中心和“医院医生”部门进行专业培训，对这一模式的感触颇深。

　　她说，沟通成本高是“医院医生”的一大特点，也是对患者负责任的表现，“无论是家庭医生、专科医生还是急诊收治入院的病人，‘医院医生’都会去先和患者、患者主治医生交流，进而制定诊疗方案。”

　　如果遇到需要专科诊治的疾病，“医院医生”会邀请专科医生共同会诊，并共同制定下一步的治疗方案。“每天制定完诊疗计划以后她会先去找管床护士沟通，比如今天患者有什么情况，我做了什么调整，你需要观察什么等问题。”赵言玮表示，每一个诊疗策略背后都需要反复沟通、确认。

　　这当中，还包括完整的入院和出院小结，各种化验、影像、手术操作、诊断、用药变化、出院随访建议等，同时在患者出院时，将这一小结通过电子病历的形式传送给患者的家庭医生和所有参与诊疗的专科医生。从安全角度来说，这么做能保证医疗的连续性，减少患者再住院的概率。

　　2009年，一项Loyola大学的调查发现，“医院医生”参与诊疗的患者平均住院时间为3.8天，显著低于对照组的5.5天，进一步随访表明，医疗质量并未随着住院时间的缩短而下降。同时，“医院医生”使患者的再入院率下降了41.8％，并使医生间的协调工作比例上升了13.2%。

　　赵言玮还表示，“医院医生”模式非常高效、省钱，因为一个团队中有多名成员，还有人专职夜班，意味着24小时都有“医院医生”上班，使急重症病人能够随时得到及时、妥善地处理。

　　此外，“医院医生”一天可以查房多次，他们有更多时间和患者及其家属交流，更好地安抚患者和家属因为疾病而产生的焦虑，同时“医院医生”总是先根据病史查体分析患者的每一个问题，然后再决定下一步的诊疗方案，对患者有更全面的了解，也减少了很多不必要或重复的检查，从而提高患者和家属对医疗服务的满意度。

　　SHM在2013年的研究中指出，“医院医生”可以缩短患者30％的住院时间，节约20%的住院费用；一项基于1777家医院260万患者的研究发现，在施行“医院医生”制度的医院中，患者和护士的满意度更高。

　　同时，得益于“医院医生”制度的铺开，通过国家医疗保险入院的患者，就诊于“医院医生”和内科医生的比例从1995年的46.4%上升2006年的61%，在控制整体医疗费用方面效果显著。

　　反观国内医疗体制改革，也面临着相似的诉求，近年来不断有专家提出，要尽早学习美国“医院医生”模式，进一步深化医改。

　　复且大学附属肿瘤医院乳腺外科黄乃思曾在2014年赴美学习后表示，“‘医院医学’和‘医院医生’制度的开展保障了院内医疗的综合性、协调性和连续性，同时带来医疗质量之外的社会经济效益，值得我们学习和借鉴。”

　　她在当年的回忆文章中认为，虽然中国部分公立医院有“全科医学科”，但与“医院医生”完全不同，该学科在国内的规范化和长期发展亟须医疗界和学界的广泛关注。

　　嘉会医院是国内少数开展“医院医生”培训并设置相应学科的医疗机构。赵言玮告诉“医学界”，这一模式使医院、患者双双获益，值得进一步探索推广。但她同时指出，医疗体制的不同决定了中国无法照搬美国的模式。

　　美国的内科住院患者大多来自急诊，而国内则大多来自门诊，直接由专科医生负责。另外，我国分级诊疗尚未成熟，大量患者直接到三级医院就诊，使专科医生不得不兼顾门诊工作。

　　结合我国医疗体制现状，赵言玮建议，在医学生培训和二级医院层面，可以学习美国“医院医学”的先进之处。尤其是后者，她认为，国内二级医院的住院部更像是一个大专科病房，通常以一级学科进行分科，每个一级学科科室都可以培训自己的“医院医生”。

　　“根据不同阶段、不同医生的个性特点，以及工作生活平衡的需求，选择不同的岗位，可在门诊做专科医生接诊患者，也可做“医院医生”管理住院病人，以此形成门诊、住院联动。”赵言玮认为，“这样可以减轻门诊医生因门诊、住院两头跑的负担。同时对医院来说，不但能提高患者的管理效率，而且增加患者的满意度”。