印度的“莫迪医保”只是看上去很美

文/ 毛克疾

8月15日，印度总理莫迪在红堡前举行的独立日演说上宣布，将在9月25日正式在全国推行“国家健康保护计划（Ayushman
Bharat-National Health Protection Scheme
，简称AB-NHPS）”。如果顺利实施，这项计划将覆盖1亿贫困印度家庭，为多达5亿民众提供每年最高达50万卢比（约合人民币5万元）的医疗保障。这项由莫迪倾力推动的医保计划在广度和深度上前所未有，因此也被类比美国早先推出的“奥巴马医保（Obamacare）”，被称为“莫迪医保（Modicare）”。

“莫迪医保”在今年2月份的2018-2019财年联邦预算案中就已被提交重点讨论，但是此番正式推出该计划还是引发了巨大震动。“莫迪医保”将几乎覆盖印度半数人口，堪比所有拉丁美洲国家人口相加，而其报销额度也远高于现有的印度公费医疗水平。因此，随着实施日期的迫近，对于此项计划的讨论也日渐热烈：一方面，支持者认为“莫迪医保”不仅可以实际解决长期困扰印度的“因病致贫”问题，还能创造就业、激活经济，是莫迪为印度穷人推出的一项创举；另一方面，反对者则认为这些新医保计划不仅因为规模、力度太大而难以贯彻，还可能引发大规模的资源浪费和寻租腐败，只不过是莫迪为了赢得2019年大选而祭出的“贿选”招数。

那么，“莫迪医保”究竟怎么样？

2017年6月21日，印度勒克瑙，印度总理莫迪加入集体瑜伽行列，庆祝国际瑜伽日。

图片来源：视觉中国

“公私分明”的医疗现状

世界卫生组织2017年发布的一项报告显示，在印度因病致贫的人口高达5200万。既然宣称全民免费医疗，为什么仍有这么多印度人因为医疗支出而陷入贫困陷阱？真相就隐藏在数字的细节中。根据世界银行的统计，2014年印度政府医疗支出仅占GDP的1.4%，且这一水平在20年来几乎没有变化。相比之下，同期中国政府每年花费GDP的3.1%在医疗上，而在美国这一比例高达8.3%。

把几组数字放在一起，大概就能勾勒出印度公费医疗的现状：印度人口将近13亿、GDP规模大约为中国的四分之一、政府医疗支出的GDP占比仅为1.4%。尽管印度公费医疗事业受益于服务成本低、药价便宜的利好，但巧妇难为无米之炊，由于资源投入不足、硬件标准低下、管理水平落后，公立医院和免费医疗在印度几乎成了“糟糕”的代名词，不仅拥挤不堪、环境恶劣、诊疗水平低下，还时常爆出各种各样骇人听闻的丑闻——比如医院由于欠费而被切断液氧供应，最终导致数十名婴幼儿夭折；再如医院由于操作水平低下而使注射液被细菌污染，导致病人大规模死亡……在这种情况下，不仅富人权贵对所谓免费医疗避之不及，不少穷人即使倾家荡产也要避开公立而选择私营医院。这就是为什么印度号称免费医疗，但每年却仍有大批人口因病致贫。

与印度惨淡的公立医疗体系相比，印度的私营医疗系统却可谓兴旺发达。印度的私立医院凭借其国内服务成本较低、用药价格较低的优势，依托大量商业资本进行硬件投资和管理升级，硬是把医疗行业做成了极具国际竞争力的行业。笔者在印度的时候常常被印度奢华的私立医院震惊——这些医院不仅硬件设施堪比五星级酒店，不少配有直升机平台，其诊疗水平上限也和发达国家相差无几。在这种情况下，“医疗旅游”也就成了极具印度特色的服务业出口创汇项目，连印度外交部的签证类别中也专门设有“医疗旅游签（Medical
Tourist
Visa）”——不仅中东的石油富豪和中亚的寡头巨子们偏爱印度高端定制化的医疗服务，发达国家的中下阶层也常常选择价廉物美的印度私立医疗。

一方面，普通民众顶着“免费医疗”的帽子，却支付不起有质量的私营医疗，只能在糟糕透顶的公立医院中“死马当做活马医”；另一方面，权贵和外国人却纷纷奔赴印度的私营医院享受顶级服务。印度普通人眼睁睁看着身边的顶级医院，自己却无能为力，这种“只闻肉香，不能吃肉”的感觉才是最残酷的。

“莫迪医保”的政策环境

印度有着具有国家竞争力的私营医疗系统，但是穷人却大多医治无门，这是“最拉仇恨”的。但是，这种政治痛点也为印度政党政客提供了机会。今年是莫迪2014年当选以后的第4个年头，距离明年的大选也仅有8个月之遥。但现实很残酷，莫迪2014年竞选的一揽子承诺完成情况却差强人意：虽然GDP增长率尚可，股市也走势不错，但是和印度老百姓生活最息息相关的失业率和通货膨胀却居高不下，最近印度卢比贬值到历史低点、大宗商品进口额激增更是令印度民生雪上加霜。

在这种选举迫近，但是经济指标又难以令人满意的背景情况下，推出“莫迪医保”就像是给莫迪和印度人民党的选情打了一剂强心针，对他们吸引印度中下层民众有着非常好的效果。这就是“莫迪医保”在理论上的政治可行性。

那么“莫迪医保”的经济可行性呢？在今年2月份提交讨论的2018-2019财年联邦预算案中，时任印度财长阿伦·贾特利（Arun
Jaitley）提到印度财政将提供2000亿卢比（约合人民币200亿元）的启动资金，用于建立覆盖印度40%人口的优质保险系统；而这一系统建立以后，每年可以得到1000亿至1200亿卢比（约合人民币100亿至120亿元）的财政拨款。

然而比较起来看，这一标准似乎低的不太正常：印度每年军费大约4万亿卢比（约合人民币4000亿元），而为印度40%的人口提供优质医疗服务每年仅需1000亿至1200亿卢比。更有意思的是，在印度的军费中大约有四分之一（1万亿卢比，约合人民币1000亿元）是用来支付老兵和退休军官的福利支出，也就是说，“莫迪医保”提供覆盖5亿人的优质医疗服务，但花的钱只是军事福利支出的十分之一，这就非常奇怪了。

“莫迪医保”每年仅需1000亿至1200亿卢比的开销是怎么算出来的呢？“莫迪医保”规定，每年每个家庭的保费报销上限是50万卢比（约合人民币5万元），这在印度已经算是较高的标准，按照《纽约时报》记者的测算，足以进行5次私立医院的心脏外科手术，更不用说其他简单的小手术了。按照印度保险行业的下限标准，如果每年每个家庭要获得50万卢比的理赔金，那么保费标准大约是1400卢比（人民币140元）。“莫迪医保”计划覆盖1亿家庭，因此总保费大约是1400亿卢比（人民币140亿元），这一数字与印度财政部提出的1000亿至1200亿卢比的标准相差不多，勉强可行。但是，这仅仅只是“莫迪医保”在理论上的经济可行性。

供求失衡的“无解状态”

“莫迪医保”试图从需求侧解决问题，但是印度的医疗难题其实是供给侧的问题。因此，即使每年1200亿卢比足以为1亿家庭支付优质医疗的保费，但印度全国也没有足够的医疗资源应付“从天而降”的几千万新病人。

此外，印度的私营医院的出发点是盈利，而不是提供公共服务，因此他们大部分都位于大城市，尤其是德里、孟买、班加罗尔等一线城市。“莫迪医保”如果真的实施起来，极有可能出现的情况就是优质的私立医院也变得人满为患，服务糟糕。

建医院和建工厂不一样，几乎不可能在短时间内形成“产能”，因此莫迪也不太可能在几年任期内就变出一批优质的医院，即使利用市场的力量也做不到。举个例子，医生在印度收入不菲（即使在公立医院医生收入也不低），因此印度医科项目也像欧美一样收取高额学费。在这种情况下，很多印度学生就想到了“薅社会主义羊毛”——到学费低廉的中国学医，再回到收入不菲的印度医疗行业执业。培养一个印度医生有多不容易可见一斑。

可以说，只从需求侧是不可能解决问题的，问题绕了一大圈还是绕回了供给侧——如何向印度民众提供更多更好的医院。但是，如果每年花了一大笔钱在支付保费上，那么本来用于培养医生、补贴医院的钱就又被挤占了，问题又回到了初始的无解状态。

其实，这并不是印度政府第一次利用保险杠杆解决医疗问题，早在在国大党辛格总理时期，印度政府就曾推出过类似的优质医保项目。但是，由于管理水平低下，导致报销混乱、浪费严重，这一项目最终不了了之。虽然目前印度数字化、电子化管理水平提升迅速，但是在印度国家能力整体短缺的背景下，“莫迪医保”同样也面临腐败和滥用的软肋。

巧妇难为无米之炊，“莫迪医保”只是看上去很美罢了。

电影《我不是药神》热播后，很多中国人开始对印度医疗体制抱有不切实际的幻想，这次看上去很美的“莫迪医保”更有可能强化这种幻想。须知，在任何国家，医疗都是关系民生的重大问题，是牵涉到复杂利益的系统性问题，几乎不可能找到一劳永逸的特效解决方案，这一点在中国适用，在印度也同样适用。

【本文发于“界面新闻”。】