糖尿病患者因为血糖代谢异常，常常引起全身性的问题。作为风湿科医生，我们关注糖尿病引起的骨骼、肌肉、关节问题。

然而，虽然糖尿病患者的骨骼肌肉问题较多，但很多问题仍不清楚是糖尿病引起的，还是单纯的伴随关系。在这里，我们不严格限定于「因果关系」的糖尿病→骨骼肌肉障碍，而是把糖尿病患者常见的风湿病问题一一讨论。

一、腕管综合征 ( Carpal tunnel syndrome, CTS)

有对照研究发现，糖尿病患者相对同年龄、同性别人有更高的手部或肩部疾病的患病率。但证据仍不够肯定。这其中就包括腕管综合征（CTS）。

CTS 是正中神经在腕关节韧带和腕管内其他组织结构之间受压所引起的一种疼痛性疾病。

据报道高达 20% 的糖尿病患者存在 CTS。而在关节活动度受限的糖尿病患者中，其发生率上升至 75%。

实际上，CTS 病人群里 6%-17% 有糖尿病，如把糖尿病前期包括在内，则更高。研究还证实，CTS 跟糖尿病的其他并发症无关联，而跟糖尿病的病程相关。

经典 CTS 的特点是正中神经支配区 (包括第 1、2、3 指及第 4 指桡侧半) 的疼痛或感觉异常 (麻木和麻刺感)。

（CTS 受累时，正中神经的支配区域，参考 2）

CTS 的特征有：

1. 典型症状

虽然 CTS 的感觉症状通常局限在正中神经所支配的手指，但可累及腕部，甚至全手。感觉异常向近端放射至前臂并不少见。较少见的情况下可放射到肘部以上，乃至肩部。但不累及颈部。

手部、前臂或上臂的钝性疼痛不适

手部感觉异常

手部无力或动作笨拙

正中神经支配区出现上述任何症状（参考上图）

2. 诱发因素

由涉及腕关节屈曲/伸展、抬臂动作的活动，如开车、阅读、打字及手握电话等诱发。同时固定姿势也常常诱发症状。因此睡眠时加重是重要提示。

睡眠

手或臂长时间维持同一姿势

手或腕部进行重复性动作

3. 缓和因素

改变手的姿势

甩手

置于流动的温水中

4. 病程与晚期改变

CTS 常常双侧同时发病，但单侧起病的也不少见。部分病例是一侧明显，另一侧处于亚临床状态。

CTS 在不治疗的情况下出现「自发缓解」与「加重」的交替。部分病人是从「间歇性加重」进展为「持续加重」。

严重的 CTS 病例会出现运动功能受累。这会导致患侧手功能障碍。例如持物、转动钥匙或门把手、系扣或开罐子盖时出现无力或笨拙。临床体征可有鱼际肌隆起变得萎缩。

(睡眠时诱发、加重，这是 CTS 的特征之一)

CTS 诊断要点：

1. 符合上述的临床特征，排除其他可能则可诊断 CTS；

2. 对 CTS 行激发试验：Phalen 试验、Tinel 试验、手压腕部试验、举手试验。

然而，上述检查的敏感性，特异性都不够理想，尤其是敏感性较差。因此不能因为激发试验阴性而否定诊断。

Phalen 征检查：

即腕关节屈曲 1 分钟后正中神经支配的手指出现疼痛或/或感觉异常，则进一步肯定 CTS。Phalen 征检查的敏感性 68%，也就是会漏诊约 32% 的 CTS 病人。Phalen 尤其容易漏诊病程早期的病人。

Phalen 的特征是：CTS 越严重，其越容易阳性。它一定程度反映疾病的严重度。它的特异性约 73%，也就是也相当可能误诊。

举手试验：

将双手高举过头并保持 1 分钟；如 CTS 症状再现则提示 CTS。其敏感性和特异性跟 Phalen 征类似。

联合检验是否增加敏感性，或者特异性，尚无研究。

（CTS 的激发检查：Phalen 征检查，参考 2）

CTS 治疗建议：

1、对轻中症病人，首选：腕夹板治疗+注射糖皮质激素+物理治疗 (例如，腕骨活动术和神经滑动训练)

2、对重症病人，首选手术减压治疗。

二、糖尿病的关节活动受限综合征（Limited joint mobility syndrome）

糖尿病患者常有关节活动受限 (以前称为手关节病)。它以关节活动受限为特征，在手部小关节中最为明显。其患病率为 8%-58%。其风险主要与糖化血红蛋白数值、糖尿病的病程有关。

目前研究认为，关节周围结缔组织内的异常胶原沉积导致了相关病变。而微血管病变及神经病变可能会通过纤维化和废用而促使关节挛缩。

关节活动受限是无痛的。患者的就诊原因是关节僵硬、挛缩导致握力降低、实施精细动作的能力不断下降。

手部检查可能会发现近端指间关节和掌指关节挛缩。可能存在皮肤增厚和蜡样改变，特别是手指背面皮肤-----有时称为糖尿病性肢端硬化。

该病常常跟狭窄性手指屈肌腱鞘炎 (扳机指)、掌腱膜挛缩症并存。

有两种简单的检查可以诊断手关节活动受限。

1. 「祈祷征」试验是测试双手平展合十 (如祈祷动作) 的能力，用于识别掌指、近端指间和远端指间关节的挛缩。

（祈祷征，参考 2）

2. 「桌面贴合试验」评估手掌平放于桌面的能力，用于识别掌指关节的挛缩。

（看手掌能否跟平面贴合）

也可以用测角计来测量手指及其他关节的屈曲和伸展情况，但通常是临床研究时用。实际临床工作时很少用到。

虽然影像学检查一般不用于诊断关节活动受限，但超声检查发现过手部屈肌腱鞘增厚。MRI 上的表现包括手指屈肌腱水肿和增厚及腱鞘增大，伸肌腱不受累。

一般认为，积极的血糖控制，让糖化血红蛋白数值更低，戒烟，以及适当的物理锻炼可以改善病情。虽然这些干预措施缺乏针对「活动受限综合征」的高质量对照研究支持。但考虑到符合糖尿病的一般性治疗原则，学界普遍支持该治疗原则。

（未完待续）

编辑：飞腾题图：站酷海洛

参考资料：

1.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

2.Uptodate 临床顾问

补充阅读：

1，《为什么治疗糖尿病时，还要降血压、降血脂？》

2，《如何选择糖尿病治疗药物（下）》

3，《女性朋友应该如何备孕（1）：一般女性该如何补充营养？》