一，肺炎病原体的经验性推测原则

通常来说，医生会根据发病者所处环境来推断可能的肺炎病因。因此，目前的肺炎诊断可以分为：

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)

美国还曾使用健康护理相关肺炎(health care-associated pneumonia, HCAP)这一术语。但越来越多研究证实，HCAP对病原学的推测帮助不大[1]。因此，美国等地医生们已不再使用该术语[2]。

实际上，除患者所处环境，患者本身的状态也可以很好的帮助我们推断肺炎病因。比如：

年龄：5岁内儿童更易罹患病毒性肺炎[3]。

基础疾病：比如做器官移植者更容易有巨细胞病毒感染肺炎[4]

生活习惯与状态：父母亲吸烟，可增加5岁以下儿童的肺炎风险[5]

疫苗接种状况：美国等推广肺炎疫苗后，肺炎球菌肺炎门诊、住院病人则大幅度下降[6]。

然而，跟普通人想象的不一样：相当部分住院肺炎病人的病因是不明的！

比如，大量前瞻性研究发现，针对住院的成人社区获得性肺炎病人强化病原学筛查，只有38%-87%的病人找到确切的致病微生物[7、8、9]。

这还是专门针对肺炎病人行病原学强化筛查的临床试验的结果。实际临床工作时，大部分肺炎病人的病原微生物是不明的。

大部分住院肺炎病人的病原微生物是不明的！

二，如何发现病原体？

目前针对肺炎的病原学检查方法大体有：

痰培养

血培养

不同标本行聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR) 查病原生物的核酸

血标本看抗体

尿标本看抗体

但必须明白，检验出微生物，不等于是该微生物引发的肺炎。这点在痰培养，血标本检验抗体等方面尤为明显。比较常见的是查肺炎支原体。

理论上，我们应该根据科赫法则来判定（后面将详细讨论）。但真实临床工作时，不可能每个病人的病原微生物都来重复。因此，对于已知的病原微生物，医生会这样判断：

1，该病原微生物感染人后，被总结出来哪些临床特征？

2，目前病人的临床特征如何？

3，是否可排除其他病原体？

根据这3点综合判断，从而确定是否为该病原微生物导致的病变。

也就是说，临床医生不能迷信检验结果。不能看到检验结果就完全信任。

毕竟，很多微生物可以在人体无症状存在-------那你检验出来的微生物，未必是真的致病原因！

不要迷信检验结果，毕竟很多微生物可以无症状的在人体存在

三，我们什么时候怀疑存在新的病原体？

既然约50%肺炎病人的病原体是不清的，那什么时候怀疑新的病原体呢？

一般来说，如果肺炎的传染性，严重度，临床特征等等都泯然众人，那么通常医生不会刻意明确是否为新发的病原体感染。因为这样做并无实际意义。

在实际临床工作时，约50%肺炎病人的病原体不明，但大多也靠经验性治疗而好转。

但如果出现传染性特别强，疾病严重度异乎寻常，或者特殊的临床特征-----比如军团菌更常发生低钠血症(血清钠<130mEq/L)、血尿、蛋白尿；当这样异乎寻常的特征出现，那我们必须考虑是否存在新的病原体的可能性。

2003年SARS发生时，根据常规防御措施无法抵御的医院内传播，感染后快速进展的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），我们就可以断定是一个新发病原体感染，而不是我们熟知的既往病原体。

理论上，我们应该根据科赫法则（Koch's postulates）来确定新发病原体：

在每一病例中都出现相同的微生物，且在健康者体内不存在；

要从宿主分离出这样的微生物并在培养基中得到纯培养（pure culture）；

用这种微生物的纯培养物接种健康而敏感的宿主，同样的疾病会重复发生；

从试验发病的宿主中能再度分离培养出这种微生物来。

如果进行了上述4个步骤，并得到确实的证明，就可以确认该生物即为该病害的病原物。

当然随着科技进步，我们也可以更简单的确定新病原体。

比如，当我们能很肯定的排除其他病原体感染的可能性，又在具有同样临床特征的病人身上发现新病原体。那我们就可以更简约的直接认定新发病原体。

科赫医生创建了病原微生物鉴定的科赫法则

四，我们新近20年来，发现了哪些新病原体？

随着科技的进步，我们已经发现了越来越多的新的病原微生物。由此解开了很多谜团。比如：

2001年，发现人类偏肺病毒（Human metapneumovirus）是感冒、支气管炎、肺炎的常见的重要病原体。

2003年，发现SARS冠状病毒；打破了冠状病毒毒性偏低的偏见。

2005年，发现人博卡病毒 (humanbocavirus, HBoV)也是常见的感冒、支气管炎、肺炎的常见病原体。

2012年，发现中东呼吸综合征冠状病毒MERS冠状病毒。是目前已知的致死性最高的冠状病毒。

2014年，发现肠道病毒D68是美国儿童的常见肺炎病原体之一。

……

实际除了发现新的病毒外，还发现一些原本在动物界流行的病毒可以在人类间流行。比如：

1997年，香港发现甲型H5N1流感病毒感染人类，它原本主要是飞禽间流行。不过其感染性性似乎不是那么强。没有成为大流行病毒株。

2009年，原本在猪流行的甲型 Ｈ１Ｎ１流感病毒突破物种障碍，导致了人类间的流感大爆发。它此后成为人类里普遍流行的「季节性流感」病毒株。

2013年 ，中国华山医院感染科发现人类感染甲型流感病毒（Ｈ７Ｎ９）而 引起的重症肺炎。 以往发现它仅仅在飞禽里传播。迟到华山感染科证明人类也可以感染。但是它传染性不强，人类只有很亲密得接触才会被传染，所以被定义为「有限」人传人。

除此外，还有H5N6、 Ｈ７Ｎ２、Ｈ７Ｎ３、Ｈ７Ｎ７、H9N2等等。除了前面提到的Ｈ１Ｎ１成为大流行病毒株外，其他都没有人类社会大流行。当然也不排除，也可能因为致病性（致重症率、致死率）偏弱，只是带来感冒样症状等。于是被我们忽视了。

……

但到今天，我们仍不得不面临一个事实：约50%相对重症的住院肺炎病人的病原体还是不确定的。

大部分住院肺炎病人的病原体是不明的！

补充阅读：

1，《什么叫正常体温？发热时该如何处理？》

2，《再谈新型冠状病毒感染的可能治疗策略》

3，《当CT检查说你是肺炎，而你觉得不是的时候……》

4，《应该如何治疗肺炎？-----看看有多少颠覆你的观点》

……

参考资料：

1，Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.

2，Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50.

3，The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America （2011年版）

4，Wattles BA, Kim AJ, Cheerva AC, et al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39:241.

5，Suzuki M, Thiem VD, Yanai H, et al. Association of environmental tobacco smoking exposure with an increased risk of hospital admissions for pneumonia in children under 5 years of age in Vietnam. Thorax 2009; 64:484.

6，Olarte L, Barson WJ, Barson RM, et al. Pneumococcal Pneumonia Requiring Hospitalization in US Children in the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Clin Infect Dis 2017; 64:1699.

7，Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2016; 62:817.

8，Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015; 373:415.

9，Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50:202.