老年人CBT干预了解一下？

本文转自 社论前沿

编者按

认知行为治疗是循证治疗的一种，它关注老年人思想中事件和话语的意义，以及这种意义如何影响后续的情绪和行为反应。本期为大家推送Kaplan和Berkman所著The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging一书中关于老年人认知行为治疗的相关内容，包括认知行为治疗的适用人群，大概的治疗阶段以及注意事项。

这是社论前沿第S1233期推送

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01引言

认知行为疗法（CBT）基于这样一个假设：对事件的认知和行为反应是可以学习的，并且可以被其他学习反应所替代。这种方法涉及到识别个体生活事件之间的关系，这些事件会产生消极的自发性思维。这些思维或想法是对自己、未来或周围环境产生负面看法（或认知扭曲）的结果，随之而来的是自我挫败的情绪反应，如抑郁、焦虑或愤怒。这些情绪也可能引发生理或行为反应，对行为主体具有一定的破坏性。但是，一旦老年人认识到导致情绪问题和身体痛苦的消极反应的触发因素，就会学习新的行为模式。

02CBT适用人群

即使诊断准确，CBT也不适用于所有老年人。与儿童和青春期被强化的思维和行为模式相比，CBT对迟发性（60岁以后）思维和行为不适应问题的干预效果似乎更好。对于语言和洞察力强、几乎没有认知障碍的老年人来说，也是最有效的。参与抽象思维和行为分析的能力，以及完成“家庭作业”的意愿是CBT过程的基石。即使临床工作者能够很容易厘清认知扭曲如何导致老年人变得抑郁或焦虑，然而只有老年人自身的洞察力，才是改变情绪和行为反应触发事件的必要动力。认知行为疗法对拥有高度自主性或在寻求帮助方面有极大困难的老年人的干预效果是有限的，对于那些存在严重的认知障碍、药物或酒精滥用，或有自杀行为史的老年人也不适合使用CBT。

03认知行为治疗过程概述准备阶段

这个阶段主要发展老年人和治疗师之间的专业关系，而且治疗师和老年人之间建立信任的专业关系所花费的时间可能比其他年龄段的人更长。这种情况部分归因于老年人对心理健康咨询的社会文化观念，生活中多重损失的复合影响，以及过去在心理健康治疗中扮演更加被动角色的经历。此外，老年人和治疗师之间的年龄差异可能是很明显的，因此，随着专业关系的发展，治疗师需要对移情和反移情问题保持敏感。老年人需要对认知行为治疗过程有一个清晰的理解，并对CBT如何帮助他们在某一阶段改变消极思维模式产生的情绪和行为反应有一个现实的预期。

协作识别阶段

向老年人介绍识别事件、思想和情感之间关系的过程。治疗师探索那些老年人意识到抑郁或焦虑的情况，并帮助他/她了解这些情况是如何根据老年人的想法引发的。例如，对于患有轻度抑郁的年长孀妇，当她敏锐地意识到她的抑郁情绪时，识别那些时间是很重要的。她可能认为星期日对她来说是一个特别困难的时期，因为她在本来可以与家人一起活动的时间却独自一人。虽然她的儿子通常在星期天下午给她打电话，但如果某一周没有打，她就会陷入悲伤和缺爱的痛苦之中。她可能会想，“我对我儿子来说还没有重要到让他记起给我打电话的地步，他一定是不在乎我，没有人关心我。如果连我的孩子都不关心我，我为什么还要活着？”在这种情况下，治疗师要去探索服务对象因为某一事件（没有打电话）而产生的消极的自发性想法（我毫无价值、被忽视或被遗忘），以及这些消极想法是如何产生情感反应的（悲伤、沮丧、愤怒）。

一旦老年人识别出事件，感受和想法，治疗师就可以探索老人对这一系列事件的行为反应。例如，尽管她很欢迎儿子晚些时候给她打电话时对她的关注，但她却对儿子吹毛求疵，争论不休（另一种行为反应）。当她意识到自己会试图去惩罚儿子的疏忽，但这种令人不愉快的互动可能会加剧儿子不打电话的问题时，她能够改变自己在情绪和行为方面的反应方式。这一阶段还包括帮助老年人检查自身扭曲的认知。一种常见的认知扭曲形式是极端思维，就像上面案例中有关“儿子不在乎我，不关心我，所以不给我打电话”之类的想法。其他认知扭曲形式包括以偏概全，即人们把单一消极的事件看作是一切都不好的证据，或者以牺牲积极的事件为代价放大消极的事件。比如上文中的案例老人可能会沉迷于下这样的结论：“而这今天没打电话，我敢打赌是儿媳不让他和自己的母亲说话，我也从来都没有喜欢过她！”；或者用自责的眼光去解读别人的行为：“这都是我的错！我是个糟糕的母亲，现在儿子作为一个成年人，他终于看到了这一点，我本该为他做得更好的！”。

总之，在这个阶段，根据服务目标，服务对象和治疗师可能会共同探索老年人在整个生命阶段接收到的负面信息，并帮助他们理解为什么在面对相对比较简单的事件时，反应会如此消极、强烈。

行为改变阶段

治疗师通过观察老人如何将防止抑郁的纠正性措施作为事件应对的方式，来探索服务对象实际行为的改变阶段。与其因为儿子没有打电话而整天苦思冥想，她可以变得积极主动一些，让自己做些积极的事情，让自己感觉更好。她可以用“他一定很忙”来代替消极的自发性想法，并采取类似于“我应该打电话给他，看看他现在做的怎么样”这些积极的行动，使自己能够重新掌握周围的环境，从而阻止消极想法的蔓延。

在这一阶段的治疗，治疗师往往会帮助老年人识别和增加他们生活中愉快的存在。认知重建的过程也包括特意用愉快的经历来取代消极的想法，这一过程可以首先简单地确定老年人认为的令人愉快的活动类型，比如阅读杂志、拜访朋友或参加社交活动，并增加对这些活动的有意使用。

巩固和结束阶段

这一阶段治疗师的主要任务是巩固治疗过程中观察到的变化。包括回顾老年人已经作出了哪些改变，讨论老年人在识别情绪和想法方面已经发展出了哪些优势，并加强他/她能够处理未来挑战的信念等。虽然结束治疗过程意味着老年人已经学会了在未来时间里继续对抗抑郁或焦虑情绪的技能，但终止工作契约可能会同时给治疗师和服务对象带来挑战。因为老年人会对结束健康治疗关系的困难特别敏感，结束干预也可能需要更长的时间，治疗师要意识到服务对象可能会出现的疼痛反应。

04老年人认知行为疗法的调整

运用CBT对老年人进行干预的有经验的治疗师提出了一些需要特别关注的事项。

1.在讨论复杂和抽象的概念时放慢速度，以应对许多老年人认知处理速度较慢的问题，要给老年人足够的时间来处理思想、情感和行为之间的抽象联系；

2.使用多种方式强化CBT中的概念和想法，多模式演示有助于加强学习，老年人可以使用它们完成“家庭作业”；

3.鼓励过程记录，保留“家庭作业”和工作表的组合集锦，作为老年人在治疗期间完成工作的书面提醒。通过角色扮演或事例来展示思想和行为之间的关系原则；

4.在每个治疗过程之间提供一个语言桥梁，提醒老年人上一疗程涵盖的内容以及本疗程包含的内容，这可能是以治疗师和服务对象进行总结的形式出现，总结在之前的疗程中发生了什么，或者干预的治疗目标是什么；

5.必要时改变对老年人的指引，使其远离那些与治疗问题无关的分散注意力的故事叙述，无论老年人是为了逃避困难而分心，还是只是喜欢讲故事，这种行为都不利于后续的治疗；

6.在治疗过程中布置家庭作业，以明确你期望他/她在治疗中做什么。

结语

CBT作为一种循证干预措施，虽然对于所有老年人，尤其是那些患有痴呆症的老年人无效，但对于一些经历中轻度抑郁和焦虑情绪的老年人而言，旨在纠正不合理信念或赋予他们问题解决能力的疗法可以很好地代替药物治疗，并且有助于培养老年人超越治疗环境的长期技能。