官方通报：“女子引产后纱布遗留腹内死亡”系一级甲等医疗事故

去年6月6日，袁平秀在攀枝花市西区宏实医院做引产手术后，体内遗留纱布146天后，于10月30日经抢救无效后死亡。

昨天，攀枝花市卫计委通报调查结果称，此病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

决定吊销宏实医院《医疗机构执业许可证》，吊销主刀医生、器械和巡回护士的执业证书，暂停参与术前讨论的医生执业活动6个月。

通告全文如下：

市卫生计生委成立调查组，本着客观、公正的原则，依法依规对攀枝花宏实医院医疗事故进行了全面的调查，根据调查情况，结合省市专家分析意见、市医学会医疗事故技术鉴定专家咨询意见，得出调查结果并作出处理，现将相关情况公布如下：

一、调查结果

 （一）死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

 （二）攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。

 （三）攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。

（四）西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。

（五）经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。

二、处理意见

市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理：

（一）责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。

1．吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

2．吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

3．吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

4．吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

5．暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

（二）市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理。

1．警告。

2．按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分。

3．责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

（三）责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

市、区两级卫生计生行政部门按照市委、市政府要求，深刻吸取教训，举一反三，在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作，切实维护人民群众生命健康。

                     攀枝花市卫生和计划生育委员会

                            2019年1月11日