山西朔州煤矿2人死亡顶板事故！当班班长、采煤机司机被岩石掩埋致死

山西朔州（中煤集团）山阴金海洋水泉煤业有限公司 “10·3”一般顶板事故调查报告(摘要)2025 年10 月3 日3 时58 分，山西朔州山阴金海洋水泉煤业有限公司（以下简称水泉煤业）井下49106 综采工作面40 号液压支架处发生一起一般顶板事故，造成2 人遇难，直接经济损失229.8 万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和有关规定，2025 年10 月4 日，国家矿山安全监察局山西局组织朔州市山阴县人民政府及县应急管理局、县公安局、县能源局、县总工会等部门成立了水泉煤业“10·3”一般顶板事故调查组（以下简称事故调查组），聘请3 名专家参与，同时邀请山阴县监察委员会派员参加，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位基本情况（一）中国中煤能源集团有限公司中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤集团）为中央企业，属国务院国资委监管。前身是1982 年经国务院批准成立的中国煤炭进出口总公司，经过多次兼并重组，2009 年改制成为国有独资公司，并更名为中国中煤能源集团有限公司。主营业务包括煤炭开发利用及相关贸易和服务，电力、热力生产供应及相关服务，煤基新材料及相关化学品开发利用，相关装备制造及工程技术服务。拥有煤炭资源储量700 亿吨以上，生产及在建煤矿69 座，煤炭总产能3.1 亿吨/年，煤炭年贸易量近4 亿吨，职工近12 万人。（二）中煤集团山西华昱能源有限公司中煤集团山西华昱能源有限公司（以下简称华昱公司）隶属于中煤集团，注册地为朔州市山阴县北周庄镇，2009 年8 月，由中煤集团出资30 亿元对原山西金海洋能源集团增资扩股，成立了华昱公司，资产总额194.3 亿元，中煤集团持股60%、北京沃德公司代表山西金海洋能源集团持股38.68%，山煤投资公司持股1.32%。主要业务涉及煤炭生产、洗选、运输、销售以及电力、建筑材料、房地产开发等业务。华昱公司共有11 座矿井，分布于朔州市山阴县、平鲁区两地，煤炭生产能力为1900 万吨/年。华昱公司配备了总经理、机电副总经理、安监局局长及总工程师（分管生产、技术），设有生产技术管理部、地测管理部、通风管理部、机电管理部、安全监察部、总调度室等安全生产管理机构以及办公室、党群管理部、纪委机关、人力资源部（党委组织部）、企业管理部、改革发展环保部、财务管理部、审计部、巡察办公室、信息服务中心、财务服务中心、物资供应分公司、矿山救护中队等机关职能部门。安全生产许可证证号：(晋)MK 安许证字〔2024〕 FSYQ066YY1，有效期自2024 年6 月3 日至2027 年6 月2 日。营业执照统一社会信用代码：91140500729675037P，有效期自2023 年4 月18 日起长期有效。主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》有效期自2023 年4 月28 日至2026 年4 月27 日。（三）水泉煤业1.矿井概况水泉煤业位于山西省朔州市山阴县玉井镇东庄村西，隶属于华昱公司。2009 年9 月，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于朔州市山阴县煤矿企业兼并重组整合方案（部分）的批复》（晋煤重组办发〔2009〕35 号），将原山阴县圪洞窑煤业有限公司、山西山阴东庄煤业有限公司、山西山阴进鑫煤业有限公司和新增区整合为水泉煤业，整合后井田面积9.5298km2，核定生产能力300 万吨/年，批准开采4～9 号煤层，目前开采9 号煤层，矿井剩余可采储量5436.5 万吨，服务年限18.2 年。该矿为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，9 号煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压危险性。2.证照情况采矿许可证证号：C1400002009111220044135，有效期自2019 年10 月23 日至2039 年10 月23 日。安全生产许可证证号：（晋）MK 安许证字〔2024〕 FSYJ068YY2C，有效期自2024 年12 月10 日至2025 年12 月31日。目前已取得新的安全生产许可证，证号：（晋）MK 安许证字〔2025〕084，有效期自2025 年12 月22 日至2028 年12 月21 日。营业执照统一社会信用代码：91140000MA0GT5PJ8J，有效期自2016 年1 月27 日起长期有效。主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》有效期自2024 年5 月30 日至2027 年5 月29 日。3.机构设置情况水泉煤业配备了矿长、总工程师、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长“五职矿长”和采掘、通风、地测、安全、机电5 名副总工程师；设有调度室、生产技术办公室、地测办公室、机电办公室、通防办公室、安监办公室、安全生产标准化办公室等安全管理机构以及综合办公室、党群办公室、经营环保办公室等职能科室；设有综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队4 个生产区队和通风队、机电队、皮带队、辅运队、准备队、探水队、注浆队、后勤服务队等辅助区队。矿井现有职工584 人，各队组及科室共配备专业技术人员35 名、特种作业人员合计108 人。44.各生产系统概况5.井下采掘作业情况二、事故发生地点及相关情况事故发生在9 号煤层一采区49106 综采工作面40 号液压支架处。三、事故发生及抢险救援经过（一）事故发生经过2025 年10 月2 日22 时40 分左右，综采队夜班跟班副队长许振平、当班班长黄某某主持召开班前会（微信公众号挖煤人的微生活），当班共出勤17 人。班前会上许振平组织作业人员观看了《黑色三分钟生死一瞬间》视频教材，并强调了各组的安全注意事项。23 时10 分左右，夜班作业人员乘车入井，到达49106 工作面运输顺槽带式输送机机头后，跟班队长许振平和当班班长黄某某进行了现场安全确认，随后对作业人员进行了分工，安排采煤机司机张某某、于团结先清煤后负责采煤机割煤；张署辉、朱广位负责拉移运输顺槽超前支架；张海营、黄某某负责超前拉移支架；汪市委、张青旗负责拉移回风顺槽超前支架；石雄基负责转载机处排水；范晓斌、宋强负责看护工作面风泵和电泵；许振平、丁林波、江同抗、冀利峰负责接排水管，贾文豹负责集控台设备操作，赵义武负责在操作台巡查开关偷停故障，作业人员分头进行作业前准备工作。10 月3 日2 时左右，班长黄某某（微信公众号挖煤人的微生活）带领采煤机司机于团结、张某某进行割煤，采煤机先由70 号支架向刮板输送机机尾方向割煤，到达机尾后返刀向刮板输送机机头方向割煤，采煤机前滚筒运行至40 号支架处时，因工作面岩壁存在大块砂岩，采煤机往返三次进行切割，3 时58 分，工作面岩壁上部大块砂岩突然冒落，顶部大量松散岩体跟随着大块岩石冒落涌入工作面，将在液压支架前跟机作业的班长黄某某、采煤机司机张某某掩埋。（二）抢险救援经过10 月3 日3 时58 分事故发生后，采煤机司机于团结立即向工作面刮板输送机机尾方向逃生躲避，并使用遥控器将采煤机停机。当班带班矿领导地测副总工程师徐垒正在32 号液压支架处巡查，发现事故后立即使用喊话器喊话：“冒顶了，许振平，抓紧快来救人”，正在运输顺槽巡查的许振平立即赶到工作面，通过喊话器进行了人员清点，发现黄某某、张某某未回复。带班矿领导徐垒和带班副队长许振平立即组织人员开展现场救援。4 时6 分左右，徐垒向矿调度室汇报了井下事故情况。矿调度室王春接到事故报告后，立即向调度室主任吴圣明、矿长王志根报告了事故情况，王志根要求立即启动事故应急预案。调度室主任吴圣明接到事故报告后立即通知生产副矿长薛志胜、安全副矿长彭驰、采掘副总工程师黄辉赶赴现场组织救援；随即报告华昱公司总调度室、华昱公司救护中队。4 时35 分左右（微信公众号挖煤人的微生活），现场救援人员在38 号液压支架立柱之间找到被岩体掩埋的采煤机司机张某某，随即安排人员护送出井。5 时30 分左右，伤员张某某被运送至副斜井井口，随即由队长徐坤护送前往山阴县人民医院，5 时40 分左右行至山阴县玉井镇东庄村时，与赶赴救援的120 救护车相遇，伤员张某某立即转移至120 救护车并送往山阴县人民医院。7 时10 分左右，山阴县人民医院宣布伤员张某某院前死亡。（三）事故报告情况4 时6 分左右，徐垒向矿调度室汇报了井下事故情况，矿调度室王春接到事故报告后，立即向调度室主任吴圣明、矿长王志根报告了事故情况；4 时43 分，水泉煤业向山阴县应急管理局报告了事故情况；5 时01 分，水泉煤业向朔州市应急管理局报告了事故情况；5 时02 分，水泉煤业向国家矿山安全监察局山西局报告了事故情况。（四）应急救援评估事故发生后，现场人员立即进行了人数清点并报告了矿调度室，同时开展了现场救援。矿井接到事故报告后及时启动应急救援预案，安排人员入井组织救援，同时通知120 救护中心及华昱公司救护中队协助救援。事故企业以及救援力量接到事故报告后以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，措施较为得当。四、企业安全管理情况及存在的主要问题五、地方煤矿安全监管部门监管情况及存在的主要问题六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故为一起顶板事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成2 人遇难。直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721 -1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失229.8 万元。七、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因49106 综采工作面截割（微信公众号挖煤人的微生活）到向斜轴部裂隙发育区和风氧化带复合区时，40 号液压支架前空顶区域发生漏顶，顶部松散体随着大块岩石冒落，班长和采煤机司机违章在液压支架立柱前跟机作业，被冒落的矸石埋压致死。2.间接原因（1）隐蔽致灾因素治理管控不严格。水泉煤业对49106 综采工作面隐蔽致灾因素治理管控不严格，对向斜轴部和风氧化带叠加灾害治理认识不足，制定的《49106 工作面顶板注浆治理方案及施工安全技术措施》未充分考虑地质构造、充水条件、风氧化带等复合灾害演化。开展治理效果检验不严格，在注浆治理及效果检验存在盲区的情况下盲目判定风氧化带无破碎区，对浆体扩散范围和固结效果判断不准确。（2）安全教育培训不到位，“三违”问题突出。水泉煤业职工安全教育培训不到位，开展“起底式”全员安全意识和安全素养培训效果不佳，汲取事故案例教训不深刻，职工自保互保联保意识不强，现场存在违章指挥、违章作业行为。（3）华昱公司技术把关不严格。华昱公司对水泉煤业49106综采工作面风氧化带治理方案未组织论证、评审，监督检查灾害治理和效果检验情况不到位。（4）煤矿安全监管专员履职不严格。山阴县应急管理局派驻水泉煤业煤矿安全监管专员履行监管职责不到位，对水泉煤业49106 综采工作面风氧化带的风险认识不足，对灾害治理和效果检验情况不到位问题失察。（二）事故性质经调查认定，这起事故是一起生产安全责任事故。八、事故责任及处理建议本起事故共对16 名责任人分别给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中水泉煤业11 人，华昱公司3 人，山阴县应急管理局2 人。水泉煤业发生一起一般生产安全责任事故，造成2 人遇难，矿井重大灾害治理存在盲区，效果检验走过场，盲目组织生产，情节特别严重，影响特别恶劣，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、第一百一十四条第二款之规定，对水泉煤业罚款人民币叁佰万元整（¥3,000,000.00）。华昱公司未认真履行对所属矿井的安全管理职责，责成其分别向朔州市人民政府和中煤集团作出书面检查。九、防范措施及整改建议

（一）进一步树牢安全发展理念。

（二）进一步深化重大灾害治理。

（三）进一步强化现场安全管理。

（四）进一步强化安全教育培训。

（五）严格落实企业主体责任。

（六）进一步强化落实政府属地责任及部门监管责任。