医院让出院，家里照顾不了，慢性病病人该去哪里康复？

央视网

2025年11月12日 09:03:31 来自北京市

10月的北京小汤山医院秋意正浓。4个月前，35岁的徐倩在车轮下死里逃生。她没有想到，这个秋天自己还能有机会坐着轮椅，在湖边看芦花柳影、听虫鸟鸣唱，内心感受到了久违的平静，仿佛人生重新活了一回。

北京小汤山医院秋景 记者杨瑞摄

今年6月17日下午，徐倩遭遇了一场车祸。手术一周后，徐倩达到出院标准，医生跟她强调术后康复至关重要。“我才三十多岁，既然活下来了，就必须站起来，能自理、能工作。”然而术后她无法翻身，身上仍留有引流管和未拆纱布，需每日换药清创，家里达不到护理要求，康复医院成为必然选择。

在护士站，她拿到一份与北京积水潭医院（以下简称“积水潭医院”）合作的康复机构名单。因环境优美且离家较近，北京小汤山医院（以下简称“小汤山医院”）成为她的首选，在这里开始了长达半年的康复训练。

受访者供图

然而，并非所有患者都能顺利找到康复机构。数据显示，我国失能失智老人约4500万，慢性病患者超3亿，残疾人康复需求达8500万。与此形成反差的是，康复医疗资源严重不足：每10万人仅配备3.57名康复治疗师，与国际标准要求的每10万人口拥有50名康复治疗师相差超过10倍；康复床位占比仅2.47%。

大医院床位紧张、家庭护理能力有限、社区康复资源匮乏，导致患者在急性期治疗后常陷入“无处可去”的困境，不仅影响其生活质量，也加剧了综合三甲医院的床位周转压力。

在此背景下，小汤山医院，即小汤山康复医院，先后与北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）、积水潭医院等大型综合医院合作成立康复中心，通过双向转诊机制为患者提供连续性康复服务，成为医疗资源优化配置的探索典型。这一模式如何运作？其成效与挑战何在？

徐倩正在进行康复训练 受访者供图

“无缝衔接”的转诊

母亲离世后，让李虹稍感宽慰的是，母亲在生命最后阶段“过得还算安心”。

2023年年初，李虹母亲的间质性肺炎进入终末期，无法自主呼吸，时刻依赖医用呼吸机支撑。在北京海淀某三甲医院住院15天后，医生以“当前已无更多治疗可开展，二级医院条件更合适”为由建议转院。此前，母亲已6次辗转北京多家大型三甲医院，因为无法做更多有效治疗，每次住院约15天便需出院。

这次，院方协助联系了一家民营二级中医医院，并通过救护车将母亲转了过去。在这里，母亲未再被要求转院，安稳住了两个月直至临终。“康复医院条件不错，基础医疗设备齐全，医护人员也专业。”李虹回忆。

车祸术后的徐倩同样感受到了转诊的便利。7月10日，她经120救护车从积水潭医院转至小汤山医院。床位协调、入院手续、病历流转均无需她操心，“来了之后直接办入院就行，医生对我的病情也都了解过了。”

徐倩正在进行康复训练 受访者供图

记者见到徐倩时，她刚刚结束了一天的康复训练。如今她每天接受两次、每次一小时的康复治疗，包括电疗和器械训练。曾经卧床不起的她，现在已经可以缓慢行走，无法活动的双手已经可以抬放自如。

徐倩对康复中心的协作机制颇为满意。“积水潭医院的主任医师每周来查房三四次，不需要我准备病历，医生来之前已经掌握病情。”据她介绍，积水潭医院的医生会看一遍最新的检查结果，与小汤山医院的医生共同制定康复计划。每周两次回积水潭医院复查时，医生也允许她直接加号就诊。

天坛小汤山康复中心的运作模式与此类似。小汤山医院神经康复科主任医师谈晓牧介绍，作为国家神经疾病医学中心，天坛医院接收大量中枢神经系统损伤患者，如脑梗塞、脑出血、脑肿瘤术后等，这类患者常出现肢体活动受限、吞咽困难、失语等功能障碍，术后或急性期后半年内的“黄金恢复期”干预效果最佳。

天坛小汤山康复中心 记者杨瑞摄

患者在天坛医院完成急性期治疗后，可直接经救护车转至小汤山医院神经康复中心。“患者入院后，首先会接受全面评估，包括关节活动度、肌力、平衡能力及认知功能等等，医生根据评估结果制定康复方案，由治疗师负责执行。”神经康复科主任助理徐浩明表示。

据她介绍，患者每日康复时间约2小时，项目涵盖电刺激、物理治疗、作业治疗、中医针灸、水疗等等。每周期康复治疗通常为25-30天左右，多数患者能有明显功能改善。

医联体模式下的“各取所需”

“综合医院+康复医院”的合作模式并非新事物。

小汤山医院党委委员、副院长王莉见证了康复中心从无到有的过程。她指出，这一模式得益于市卫生健康委、市医管中心的统筹部署。政策明确小汤山医院以康复为特色发展方向，与大型综合医院构建“紧密型医联体”，实现差异化互补。

自2017年起，国务院、国家卫健委、北京市医管中心等多部门发文推动“紧密型医联体”建设。简单来说，就是把一家大医院和它周边几家小医院/社区卫生院，像“总公司”和“分公司”一样紧密地组合起来，统一管理，资源共享，分工协作。医联体内实行“双向转诊”：小机构首诊，疑难重症转至上级医院；急性期治疗后，再回基层康复。

天坛小汤山康复中心 记者杨瑞摄

如此一来，专家“下沉”了、病情信息能共享、家门口就能看病开药、基层医护人员水平提高了，最终目的是实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的理想状态。截至2023年底，全国共组建各种形式“医联体”1.8万余个，全国双向转诊人次数达到3032.17万，较2022年增长9.7%。

然而现实中，据南京大学政府管理学院教授、卫生政策与管理研究中心主任顾海观察，因利益冲突、财务冲突、机制缺陷等因素，部分医联体合作松散，仅停留在“上级专家下来坐坐门诊”的层面，检查结果、病历处方等信息仍未实现互联互通，“双向转诊”通道也不畅通。

记者走访北京市朝阳区多家社区医院发现，多数机构无法调取患者在二三级医院的诊疗信息，需患者自行携带纸质病历；也无法直接将患者转诊至大型医院。“我们挂三甲医院的号和患者自己挂号是一样的，没有优先权”，一工作人员坦言。

在小汤山医院，“紧密型医联体”得到了有效落实。除神经与骨科康复外，还通过与北京儿童医院、安贞医院和北京中医医院合作，拓展儿童康复、心肺康复、中西医结合康复等服务，医院平均床位使用率从60%提升至90%。

北京儿童医院小汤山诊疗中心

据小汤山医院运动康复科副主任（主持工作）何件根介绍，除转诊无缝衔接外，医院在质量管理上实行“两院一科”模式：积水潭医院专家每周定期参与查房与会诊；康复治疗师每月轮换驻点，确保服务同质化，包括统一药品目录与治疗规范。

合作还延伸至科研教学领域。何件根表示，小汤山治疗师会轮流前往积水潭医院进行为期六个月的培训；双方还会定期联合举办学术会议和文献学习活动，包括每周一次的专题学习和线上病例讨论等等。

“各取所需是合作成功的关键。”王莉认为，大医院需术后康复出口，小汤山医院则需外科技术支撑以强化康复品牌。

数据显示，北京市康复床位供给严重失衡，现有资源远不能满足神经疾病、骨科术后等患者需求。以脑卒中为例，康复床位缺口约4000张。民营康复机构虽存在，但部分机构的医疗质量和安全管理难以保障。因此，政府主导的医联体模式成为破题关键。

“领导重视与支持同样重要，”何件根补充，“这直接影响政策落地与医护人员积极性。”小汤山医院对派驻医师给予大力后勤保障，包括提供宿舍等等，消除其后顾之忧。

基层康复如何“接得住”？

随着康复医疗需求日益增长，“综合医院+康复医院”这一创新模式在实践过程中也面临着发展瓶颈。

最直接的问题便是床位资源不足。小汤山医院作为区域康复枢纽，目前拥有不到400张床位，依然无法满足日益增长的康复需求。

此外，尽管康复中心与综合医院已实现检查检验资料共享，但手术记录等关键信息仍无法实时获取。按规定，患者病历需出院后7个工作日方可复印，因此康复中心往往无法及时了解手术细节，只能依靠人工查询。若医生繁忙或缺乏意愿，信息获取便可能会延迟。

北京儿童医院小汤山诊疗中心

双向转诊中，医生沟通的及时性也是一大挑战。主治医生因手术繁忙或群消息过多，往往难以及时响应康复中心的咨询。而且转诊患者可能经历多名医生交接，原主治医生不一定负责后续跟进，可能需多次周转才能找到最初的手术医生。

更深层的问题在于隐私保护与流程规范。现有医生们交流多依赖微信等社交媒体工具，不符合医疗信息安全要求，而正式申请需经OA系统层层审批，流程冗长。这种信息壁垒影响了康复治疗的连续性与精准性。

谈晓牧建议从机制与技术层面双管齐下：一方面完善医医沟通机制，建立标准化信息查询与反馈流程，明确响应时限，减少信息周转环节；另一方面，亟需构建符合医疗安全标准的专用平台，支持手术记录、影像资料等关键信息的实时加密传输，提升双向转诊的协同效率。

何件根从事康复工作已有近20年，相比于合作技术性问题，他更关注整个康复行业的系统性问题。根据医保政策规定，公立康复医院的住院周期多为3-4周，之后患者需转向社区或居家康复。然而，多数社区医院未设独立康复科，相关服务多挂靠中医科，仅能开展针灸、推拿等基础项目，缺乏现代设备与专业场地。

人才短缺问题更为严峻。康复科主任多由内科、外科或中医科医生转岗，科班出身的康复医师稀缺。同时，康复科收入在医院内处于较低水平，科室薪酬吸引力不足；加之执业门槛不足，非康复专业医生也可以直接从事康复工作，进一步加剧了人才流失。

而患者对基层康复信任度低，形成了恶性循环。何件根观察发现，患者普遍认为社区医院水平有限，更倾向于前往三甲医院，导致基层资源闲置而大医院拥堵，且去基层医院多倾向于开药或中医理疗，而非操作性康复。

针对人才缺口，何件根建议从课程设置、实习安排、专业划分、进修教育等多角度加强培养，“目前医学本科教育中康复医学课程较少，康复医学还属于年轻学科”；其他专业转岗或跨专业从事康复医疗，建议进行专科化转岗培训，建立康复医疗的准入门槛。

“搭建学科梯队需要5-10年，硬件跟上容易，最难的是人才建设与患者信任。”何件根总结道。

（应受访者要求，徐倩、李虹为化名；图片来源：视觉中国）