蛇咬伤的诊疗(上)

目前世界上发现了超4000种蛇,约800多是毒蛇。

临床有重要意义的毒蛇近250种。而大多数毒蛇是眼镜蛇科、蝰蛇科;少数是游蛇科。中国亦如此。WHO列出的有重要意义的毒蛇,在中国有23种。

蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物,毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体。主要由蛋白(如酶、多肽和糖蛋白等)和非蛋白成分(如脂类、金属离子和生物胺等)组成。蛋白类占蛇毒干重的 90%~95%。

每种毒蛇含 20 至 100 种以上不同毒素成分,且毒素种类存在种内和种间差异,并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。

眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶 A2(PLA2)为主;

蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金属蛋白酶、PLA2 和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。

三指毒素作用于:烟碱和毒蕈碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱酯酶,阻断神经肌肉冲动传导等;

PLA2作用:肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体; 

蛇毒金属蛋白酶:作用靶点多,最显著的是IV 型胶蛋白和凝血因子; 

蛇毒丝氨酸蛋白酶:主要影响凝血因子。

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根据蛇毒的临床特征,大体可以分为:

1,神经毒

 2,血液毒 

3,组织细胞毒

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一,神经毒的临床表现

1,上睑下垂、眼肌麻痹(部分或完全)、瞳孔扩大(通常对光无反应) 

2,张嘴或舌伸出受限、流涎 

3,面部气色差、腹泻和腹痛、大汗淋漓 

4,肢体无力或弛缓性麻痹、步态异常、反射减弱或消失

5,呼吸抑制、低氧血症、意识障碍

二,血液毒

牙龈轻度出血、针穿刺部位渗血,以及鼻出血。也可能出现呕血和便血,内脏器官出血,甚至颅内出血。

某些种类的蛇咬伤时,凝血病会非常快地发生,但会在咬伤后12-15h左右自发逆转,甚至无需抗毒血清。

而另一些蛇毒,除非用抗毒血清逆转,否则凝血病可能会持续≥2周。

三,组织细胞毒

因累及的组织细胞不同,而带来不同的脏器损伤。

1,心血管毒性:心动过速及休克的表现,包括低血压和/或组织灌注差(如,毛细血管再充盈时间延长、神志改变、尿量减少和急性肾损伤),尤其是引起严重局部作用的蛇类咬伤。

原因包括毒液引起的血管扩张、直接抑制心肌和/或由出血或液体流入患肢“第三间隙”引起的低血容量。

2,肌肉毒性:横纹肌溶解而出现尿色深、肌无力、肌肉疼痛。虽然骨筋膜室综合征不常见,但却可能带来严重后果。

横纹肌溶解还可以附带急性肾损伤。

3,皮肤改变:疼痛,出血,淋巴结肿大,局部肿胀,红斑,皮肤温度升高、水疱(出血性和非出血性)、瘀斑,后期可能发生局部感染、脓肿形成、气性坏疽和坏死等。

4,全身性反应:恶心、呕吐、乏力、腹痛、头晕、头痛、发热、出汗或腹泻等。

我们大体上可以根据临床特征来区分可能的蛇毒类型。比如,

血液毒主要是:蝰科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。

神经毒主要是:绝大多数眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇咬伤中毒。

组织细胞毒是:眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇的毒液所致。

如果进一步细分,国内常见毒蛇,它的临床表现如下图:

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推测蛇毒类型是很有益的。因为被蛇咬伤的人很难真正确定是什么蛇咬的,因此需要根据临床表现去推测可能的蛇毒。然后根据蛇毒来选择抗蛇毒血清治疗。

中国有有 4 种马免疫单特异性 F(ab)2 型抗蛇毒血清,即

抗眼镜蛇毒血清 1 000 U/ 支 

抗银环蛇毒血清 10 000 U/ 支, 

抗蝮蛇毒血清 6 000 U/ 支, 

抗五步蛇毒血清 2 000 U/ 支,

这4种蛇自然选择对应的抗蛇毒血清。但其他蛇类呢?

竹叶青蛇或原矛头蝮蛇咬伤优先使用:抗五步蛇毒血清,次选抗蝮蛇毒血清或联合用药 ;

蝰蛇咬伤使用:抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清 ;

眼镜王蛇咬伤用:抗银环蛇毒血清加抗眼镜蛇毒血清,且应先用足量抗银环蛇毒血清,因神经损害带来的风险远高于其他 ;

金环蛇咬伤用:抗银环蛇毒血清 ;

海蛇用:抗银环蛇毒血清联合抗眼镜蛇毒血清等。

如果对蛇种不明确的毒蛇咬伤,应以临床中毒表现作为选择依据,如

1,神经毒类蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清, 

2,血液毒类蛇咬伤选择抗五步蛇和(或)抗蝮蛇毒血清, 

3,细胞毒类蛇咬伤选用抗眼镜蛇毒血清和(或)抗五步蛇毒血清,

蛇咬伤是一种时间紧迫性的急症,抗蛇毒血清与蛇毒结合而发挥抗毒作用,启用时间早晚与预后直接相关,要努力缩短从毒蛇咬伤到开始使用抗蛇毒血清的时间。

遇到不能确定蛇的种类时,不应该纠结在具体什么蛇咬伤,而是依据临床表现而推断可能的蛇毒种类而选择合理的抗蛇毒血清。

蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清, 

蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清

 蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清

其他治疗都是为这个目标服务。比如,哪些病人需要用,要如何用。

而抗蛇毒血清使用的原则是:“尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合”原则。

那么如何用抗蛇毒血清呢?

1,应该静脉注射,而不是肌肉注射或皮下注射;

2,使用抗蛇毒血清前给予小剂量(0.25 mg 肌注)肾上腺素预处理,能安全有效地降低早期(1 小时内)不良反应发生的风险,且至 48 小时 仍有效。

3,根据国内用血清的经验,无论性别、体重和年龄(包括未成年人),都应该初始剂量给予2~4支,根据中毒严重程度可酌情增量。

4,根据中毒严重程度,至少于首次使用抗蛇毒血清后第 2、6、12、24 小时监测中毒表现的消长情况,第 6、12、24 小时监测血常规、凝血功能、(心)肌酶/(血液毒)等 。

使用充分中和剂量的抗蛇毒血清后,凝血功能障碍恢复的时间中位数是 6 小时。因此,首剂抗蛇毒血清6小时 后中毒症状持续不改善、凝血功能短暂恢复后再度加重、出血停止后 1~2 小时 再发、首次用药 1 小时神经或心血管功能继续恶化等是追加给药的指征。

有些专家建议,即不论进展如何,每 6~8小时 追加一次(2 支)抗蛇毒血清,连续 3 次后,再依据中毒情况酌情追加。

对致命性中毒,可考虑在首次用药后酌情缩短追加时间(比如在第2小时、第4小时、第6小时、第12小时、第24小时追加)。后续是否追加,则视乎病情变化来决定。

这种积极使用抗蛇毒血清的做法是合理的。但需要警惕抗蛇毒血清的副反应。在没有显著副反应下,更积极使用抗蛇毒血清的收益远大于代价。

抗蛇毒血清的副反应有过敏反应、过敏原反应和血清病 3 种 :

①过敏反应,表现为皮疹、荨麻疹、恶心呕吐、疼痛,甚至过敏性休克,常于用药后数分钟至几个小时内,大多数在 1~2 小时 内发作,严重者发生低血压或哮喘等表现。

②过敏原反应,多在用药 1~2 小时 内产生,表现为畏寒、寒颤、发热、血管扩张和血压下降等,儿童可能诱发热性惊厥。

③血清病,多在用药 5~20 天(平均 7 天)后产生,表现为发热、皮疹、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、肌痛、关节肿痛、淋巴结肿大等。

肾上腺素是救治抗蛇毒血清过敏反应的一线药物,它对各种过敏症状均有效,心脏呼吸骤停者按心肺复苏流程抢救。

一旦有抗蛇毒血清过敏,应第一时间使用肾上腺素肌肉注射治疗。同时需要暂停抗蛇毒血清的使用,并快速补充盐水,维持血容量。

激素和抗组胺药物也是重要的抗过敏治疗选择。但应是肾上腺素使用后的补充治疗,不应把它们替代肾上腺素。

由于抗蛇毒血清治疗的不可替代性,因此哪怕有使用后过敏反应,抗蛇毒血清仍在必要时继续使用。在继续使用抗蛇毒血清治疗时,肾上腺素+激素/抗组胺药可作为抗蛇毒血清治疗前预防性处理药物。并且使用抗蛇毒血清时,应更缓慢用药。

(未完待续,后续讨论其他诊疗)

补充阅读:

1,《破伤风是怎样一个疾病?

2,《易误诊为类风湿关节炎的「多中心网状组织细胞增生症」

3,《什么是自身炎症性疾病?

……

参考资料:

1,《中国蛇伤救治指南》,中华医学会急诊医学分会,2024年

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