分级医疗可以从三甲医院门诊部分离出去开始

医疗改革的话题再次火热，分级治疗是医疗改革的重点之一。

很多人一有大病小灾就直奔三甲医院，造成小病大看。有时一个看完了不放心再看一个或者几个，说是要得到不同专家意见的交叉核实。实际上，不同专家的意见常常不一致，核实的只是自己想听的。现实是：三甲医院拥挤不堪，但社区医院门可罗雀，这是资源错配和浪费。

另一个问题是：病人直接到内科、外科、妇科等看门诊，但病人对各科的理解未必准确，辗转看病不仅浪费时间，也浪费资源。

身体是自己的，有病都希望立刻马上得到最好的治疗，这是可以理解的。但“我的身体我知道”未必永远正确。实际上常常不正确，要不还要医生干什么？

医生受过专业训练，有专业设施辅助诊断，一般来说，普通医生的诊断也比自我诊断更加准确，更何况只有医生有处方权。

放宽处方权是不可取的。是药三分毒，这个口子不能开。部分处方权下放到护士和药剂师是可以的，他们的专业重点和医生不同，但也有专业训练，不是素人。

同样，化验权、拍片权也只能是医生的，这个口子同样不能开。

说到底，还是需要医生把第一关，节约医疗开支不能节约到这里来。赤脚医生是个成功与教训参半的教训，时代也不同了，这条路回不去了。

当然，医生不是铁板一块，医生与医生不同，专业不同，水平不同。需要正确配置资源，才能既提高及时就诊率，又避免浪费。

分级治疗是各国行之有效的提高效率、降低浪费的方法。病人首先在诊所看普通门诊，小病由门诊医生直接处理，该开方吃药的开方吃药，该门诊手术的门诊手术。门诊医生看不了或者有疑难的，转往专科医生继续诊断和治疗。一般专科医生还是有疑难的，转往更加高级的专家会诊。

门诊医生是全科的，他们未必是所有科的专家，但具有足够的专业知识和经验，懂得特定症状该转往哪科的专科医生。病人不能直接去找专科医生。病人未必懂得真正需要的专科，也未必理解病情程度是否需要升级到专科。

门诊医生通过独立于医院的诊所开业。诊所不具备自己的化验和X光、超声波，通常有在本地诊所之间共享的化验中心和X光/超声波中心。诊所当然也没有病房，留察室都没有，这是朝五晚九的地方。门诊也不管急诊，那是医院急诊部的事情，留察室也只有医院急诊室有。诊所也不设药房，药房是完全独立的。门诊医生开单后，并不指定病人去哪一个化验室、X光中心或者药房，病人可以自选本地区任一个相关设施，然后到任一药房配药。

门诊医生建立病人的个人病历，一般情况下病人跟着固定的门诊医生，以保证连续性。容许换人，那就要看另一个门诊医生是不是收新病人了。病人多到看不过来的时候，门诊医生有责任将病人推荐给同事，病人也可自行选择换人。

急诊就是急诊。谁都可以直接到急诊，但急诊有专业护士按照轻重缓急分流，不断有急重病人到达的话，轻缓病人自动往后排，甚至可能被建议去看门诊，不要在急诊排队。这可以有效避免大病小灾都直奔大医院，看急诊也是轮到哪个急诊医生就是哪个急诊医生，没得挑，更没有专家等着给你看门诊。

对医生诊断有异议，可以重新从门诊医生（可以换一个）开始，重复流程。

对于中国现有医疗体制下的医生，医院里的医生有留作住院医生和转行成为门诊医生或者专家医生的选择。转为门诊和专家医生的话，与医院的行政隶属关系就中断了。那些主任医生、主治医生按照资历和水平来说，应该作为专科医生、专家医生使用，不直接面对初诊病人，只接受转诊病人。但他们要接初诊病人也是他们的选择，但那就要作为门诊医生了，不能挑挑拣拣，只看什么病，不看什么病。

大批普通医生可能需要一定的全科训练/复习，才能适应新的全科医生职责，但基础在那，应该做得到。否则就只有诊所内会诊制了。

新毕业的可以按照全科、专科培训，直接融入分级体制。

住院病人都由医院收治，一般都是专科门诊都解决不了的才住院。

医院本身有急诊医生和住院医生，门诊医生、专业医生与医院是协作关系，门诊医生建议住院，住院医生审核批准。住院后自己的病人由门诊医生自己跟踪，住院医生可以得到门诊医生授权接管，也可以只是平日代管和监护。

这样分级后，医、检（化验、X光）、药、院分离，利益链割断，消除过度检查、过度开药、过度住院的动力。医院当然还是有药房的，也有化验和X光，但那只为住院病人服务，不对外。

门诊、化验、X光、药房分离出来后，医院不再有过度医治、过度检查的问题，诊所也没有，这可以避免了很多现行体制下的痼疾。

比如说，现在A医院不承认B医院的化验和X光，刚做过也重做一遍。不管有什么样的“专业理由”，这造成了不必要的浪费。化验和X光独立出去之后，就较少理由重复化验、拍片。共享设施也有利于规模经济和专业化，减少重复建设。

医药分离也是一样的道理。