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中成药国际化:有光明,有方向

中成药国际化:有光明,有方向

中医药是民族文化的瑰宝,至今仍然在我国人民的日常生活中扮演着重要的角色。但是由于文化认同之类的原因,中医药尚未走向国际。近期,在全国两会“代表通道”上,全国人大代表肖伟向媒体表示:中成药国际化要建立从原料、生产过程到成品的标准体系。那么,代表所说的中成药国际化,目前面临哪些状况呢?

走出国门的中医药研究

近年来,随着我国经济文化国际影响力的增强,中医药在海外的影响力也逐渐加强。越来越多的海外学者开始认识到中医药的魅力。 

根据中医古文献提供的灵感,我国天然药物化学家屠呦呦及团队发现了治疗疟疾的特效药物青蒿素,屠老因此获得了2015年的诺贝尔医学与生理学奖。天然药化学家的工作是把天然药物变成工业化大生产的合成品,从传统文化获得营养壮大现代文明的躯体。尽管青蒿素与其他一些基于天然药物的生物碱药物现在已经成为了化学药,但是我们不能否认中医传统经典提供的启迪。

近二十年来,国内外学者陆续发现青蒿素具有杀虫、免疫抑制等多种药理作用。最令人振奋的是,体外实验和大动物实验表明,青蒿素还具有出色的抗肿瘤作用。一旦获得临床试验证实,青蒿素将成为意义不亚于紫杉醇的新型抗癌药物。同时,青蒿素在治疗系统性红斑狼疮、糖尿病等领域的应用研究也方兴未艾。

黄连素(盐酸小檗碱)是治疗腹泻的我国家庭常备药。近年来,多国学者的研究为这种廉价的常见老药提供了新的可能性。研究表明,小檗碱有控制血糖的潜力,已经有多项研究证实了其在该领域的应用价值。但是,这些研究结论大多来自于临床经验,并未研究透小檗碱降低血糖的药理机制,尚未明确小檗碱的降糖应用。研究不能证实小檗碱可以当做降糖药物使用。

2017年,国际心血管病领域中的顶尖杂志《美国心脏病学院杂志》(《Journal of the American College of Cardiology》,最新影响因子19.896)在线发表了教育部和国家卫生健康委心血管重构和功能研究重点实验室(山东大学)张运院士团队应邀撰写的论文《传统中医药对心血管病的治疗作用:证据和可能机制》。该研究在线发表的当天,美国心脏病学院以“传统中医药可使某些心脏病患者获益”为题向国际媒体发布了官方新闻。

中成药产品艰难叩关

在国外学术界对中医药产生浓厚兴趣的同时,我国的中医药产品却因为文化因素一直难以打入外国的市场。就像我国人民不能接受“老西医”,比如英国王室亲睐的“顺势疗法”。按照顺势疗法的主张,人体出现一些病症表现都是人体免疫机制运作的表现。要想治病,就用药物刺激让这些症状更强烈一些,促进人体免疫机制对抗疾病,病就好了。所以英国王室近一百年内使用过诸如“晕船要靠平常吸烟治疗,因为醉烟也会头晕”之类的药方,并导致两位君主死于吸烟引发的疾病。除了地理和文化接近的东南亚等国,其他国家很少大规模承认中医药产品。

文化因素之外,中成药的技术原因也是造成这一困局的原因。中药的未来在于现代化,在于以现代化大生产的模式将中药产品推向社会。中成药是以中药材为原料,在中医药理论指导下,为了预防及治疗疾病的需要,按规定的处方和制剂工艺将其加工制成一定剂型的中药制品。目前我国的中成药物多来自古方和中医药实践的临床经验,对药物的药理作用、可能的有效成分、治疗机制及使用禁忌、副作用均不明确。

近年,某上市药企多年多年来斥资巨额,按照某国新药过审的要求,为一款经典的中成药在海外接受新药临床试验。多年来,药企从基础研究做起,阐述药理机制;不惧怕随机双盲对照研究,成为唯一一个在某国完成三期临床试验(共四期)的中成药产品。但是据不愿意透露姓名的业内人士分析,由于对药物作用机制的不明了,或许导致试验设计存在缺陷。被试者在服药第四至六周服用的药量不足,影响了药物作用的显著性,干扰临床试验达到主要终点。

中药国际化的短板不仅限于全国人大代表肖伟所说的“从原料、生产过程到成品缺少满足国际商品注册的标准体系。”

“打铁还须自身硬”

标准不健全还造成了当前中成药市场鱼龙混杂,影响了中成药的国内形象。中国人自己都对中成药没有信心,中医药产业如何发展、强大,走向世界?

现在,我国市场上的中成药可以戏谑的分为两类。一种是纯中药,按照现代生产工艺把汤剂浓缩成丸剂、颗粒胶囊、冲剂等。另一类,则是添加了化学药成分的中成药。比如添加了列格本脲的降糖药“消渴丸”、添加了历史悠久的降压药利血平的“纯天然无危害”、添加了经典止热镇痛药物扑热息痛的……许多产品,添加了维生素C的感冒药“VC银翘”等等。

 

在先前的体制下,“中医古方”成为了新药通过审查的快速通道。中药掺着西药卖,既可以快速过审,又能灌水加价。当然西药掺着中药卖也可以省钱,毕竟有一些老药比新药便宜,穿着中成药的马甲好上市。比如说扑热息痛虽然是高效、廉价的经典老药,但是存在肝毒性、骨髓抑制性等副作用。还比如说经典降压药利血平,有引发抑郁症、精神病的风险。如今这类药物不掺在中药里、穿着中成药的马甲很难“老当益壮”回归市场。

中成药“绿色通道”让许多中成药仗着“国情”逃避临床试验。目前国际惯用的临床药物实验要求“多中心、双盲对照”。有的中成药找一百例患者做临床试验就能上市,这一百例被试者还包括对照组,试验设计简单的就像科普读物介绍原理时的举例,与合理需要之间的差距就像中学课本例题与高考压轴大题。

中成药低标准“网开一面”导致对药物安全性、药量等关键因素认识不足,影响了中医药事业现代化。加之近年来一些大的中药不良反应事件如“马兜铃酸”事件以及涉医药领域腐败问题的曝光,造成大量民众对中成药缺少信任。甚至有的医务人员和民众在网络空间声称抵制中成药。

心若在,梦就在

​近年来,国家药监部门在药物一致性评价等领域发力频繁。国产药的质量、疗效、生产工艺等,都成为了国家下大力气提高的重点。针对中成药,有关部门出台了命名技术守则,整顿中成药名称中夸大疗效、暗示疗效以及用语低俗的问题。未来,中成药的评价标准建设还有很长的路要走。

玉不琢不成器,除了评价标准,中成药需要的规范还很多。以青蒿素的研制为例,当初屠呦呦团队研究工作一度面临瓶颈,原因是团队选用的青蒿药材由于产地原因,有效成分含量不足。药用植物的种植,包括用地,肥料,时节,采摘都要严格规范管理。从饮片生产到成药流水线都要有规范。目前这类管理规范的空白还很多。容忍中成药可以带着说明书上的各种“尚不明确”走向市场,不利于中成药的长远发展。

尽管困难重重,我们仍然要看到中医药在临床领域的广泛应用,注意到中医药的作用机制正在研究者的努力下逐渐摸清。在前文提到的研究中,张运院士研究团队根据近千篇文献中质量较高的56篇,分析了中药有效成分多酚(黄芩甙、姜黄素、丹参多酚)、萜类(丹参酮)、皂苷类(人参皂苷、黄芪甙)和生物碱(小檗碱、苦参碱)治疗心血管疾病的药理学作用、可能的分子机制以及基础研究采用的细胞和动物模型,详细介绍了治疗高血压、血脂异常、糖尿病、糖尿病前期、动脉粥样硬化性心血管事件、心力衰竭等多种疾病所用中药方剂中可能的活性成分和治疗机制。论文通讯作者赵玉霞教授认为,虽然临床实践中的中药处方大多为复方,且医师常依据个体化原则自行组方,但传统中医药某些活性成分的药理学作用及其分子机制已获得阐明,对于心血管病的一级和二级预防,某些中药有可能成为补充或替代疗法。这项研究使得海外学术界认可中国传统中医药对于那些不能耐受或经济上不能负担西药的患者是一个很好的替代疗法。

中医药“画龙点睛”为全人类健康做出贡献,关键在于充足的临床数据和安全性数据支持。

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